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赣州市医疗保险定点零售药店资格申请书-附件2.doc
附件2:
赣州市医疗保险
定点零售药店资格申请书
申请单位:
申请时间:
赣州市人力资源和社会保障局统一印制
填 写 说 明
一、本表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、零售药店向赣州市人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时,要附以下材料:
1、《医保定点零售药店资格申请书》(一式两份);
2、药品经营企业许可证、GSP认证证书、营业执照副本(原件和复印件);
3、全体员工花名册、药品目录、上年度业务收支情况表、24小时提供服务的能力说明、租房契约或房屋产权证等;
4、法人代表身份证、执业药师、专业技术人员资格证书和鉴定合格的职业资格证书(原件和复印件);
5、药品监督和物价检查部门出具的合格证明材料;
6、各项管理制度和服务程序;
7、参加社会保险(含医疗、生育、工伤、养老、失业等)证明材料(如医保证、养老手册、发票、社保经办机构开具的缴费证明等原件和复印件)以及人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。
四、此表在赣州市人力资源和社会保障局网站()下载中心可下载。
药店名称 营业执照号 药品经营许可证号 所有制形式 药店级别 法人代表 联系电话 联系人 联系电话 单位地址 单位开户银行 帐号 人员构成 药学技术人员数 高级职称 中级职称 初级职称 营业人员数 其他人员 合 计 申请内容
(申请单位印章)
法人代表签字 年 月 日 县(市)人力资源和社会保障局审核意见
年 月 日 赣州市人力资源和社会保障局审批意见
年 月 日
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