2008 CRT指南.ppt

ACC/AHA/HRS2008年CRT指南解读 天津市人民医院心内科 曹月娟 心衰是全球性的心血管挑战 心衰常常伴随心室传导障碍 随着心衰加重心室电不协调的发生增加 QRS增宽 –生存率下降 NYHA II-IV级患者 3,654 份ECGs 年龄, Cr, LVEF, HR,和QRS时限是死亡率的独立预测因素 最宽QRS组患者危险性是最窄QRS组患者的5倍. LBBB造成心室功能异常 LBBB患者左右心室收缩顺序逆转: 右心室收缩和舒张明显提前左心室； 左心室等容收缩期和舒张期延长； 左心室舒张期充盈时间缩短。 延迟激动的心室侧壁张力负荷增加，从而需要消耗较高能量(Grines CL et al. Circulation 1987;79:845) 当心室收缩延迟严重到一定程度时与心房之间形成压力梯度可以造成二尖瓣舒张期返流。 CRT对急性血流动力学的作用 左室压力上升速率加快 心输出量增加 左室压力-容积曲线改善。 CRT对心功能的慢性改善作用 NYHA心功能分级提高 生活质量记分提高 6分钟步行距离增加 CRT延长生存：成为I类指征 2005年 CRT被ACC/AHA,ESC 接受为某些心衰的I类适应征 主要依据CARE-HF 随机、对照试 813人，NYHA分级Ⅲ-Ⅳ级，平均随访29.4个月 主要终点（死亡和心血管相关住院）相对危险性下降37%，总死亡率降低36% CRT组患着心衰症状、生活质量评分、LVEF以及其他心功能参数明显改善， 而且在18个月时BNP水平明显降低。 “2005版”CRT指南中尚存的问题 房颤 轻度心衰 QRS正常者 …… VV调整的价值 最佳起搏部位的选择也不尽人意 CRT患者是否同时适合ICD？ 2008CRT指南：I类指证，A级证据 CRT±ICD LVEF≤35%, QRS≥0.12 窦律 NYHA III or 非卧床IV 理想药物治疗 CRT对心衰伴房颤价值的研究 2001年首个相关研究显示,CRT 改善心功能 改善6min步行距离 减少住院 Cuzeau S et al. MUSTIC Study Investigators: Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and hintraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001;344:873– 880. 房颤未转复也能从CRT中获益 74例持续或永久房颤患者 CRT治疗6个月后虽然93％患者房颤持续，但下列参数明显改善: NYHA心功能分级 生活指数积分 6分钟步行距离 LVEF 左心房和左心室收缩和舒张末内径 Kies P, et al. Heart 2006;92:490 房室结消融后患者获益更明显 房颤患者能从CRT治疗中获益 房室结消融后的患者获益更明显 生活质量积分 心功能NYHA分级 LVEF 6分钟步行 心室重构 Molhoek SG, et al. AJC 2004;94:1506-9 2008指南－房颤患者CRT： IIa类指证，B级证据 CRT±ICD LVEF≤ 35% QRS≥ 0.12 NYHA III or 非卧床IV AF 理想药物治疗 2008指南－窄QRS心衰CRT： IIa类指证，C级证据 窄QRS需要考虑CRT治疗的情况为 LVEF≤35% NYHA III or 非卧床IV （不论QRS时限） 接受理想药物治疗 频繁依赖心室起搏 2008指南－轻度心衰CRT： IIb类指证，C级证据 可以考虑CRT植入 LVEF≤35% NYHA I or II 采用最佳药物治疗 正需要植入永久起搏器和/或ICD且预计会有较频繁心室起搏 2008指南后：MADIT-CRT 无症状高危病人CRT-D预防 2004年12月开始 波科资助，纽约Rochester大学牵头 PI: Arthur J. Moss, MD 美国Co-PI US: David Cannom, MD 国际Co-PI: Helmut Klein, MD MADIT CRT初步结果 与单纯植入ICD相比 CRT-D使轻度心衰患者死亡与心衰加重复合终点下降达29％ 下一个问题： 轻度心衰CRT植入指证是否应当升级为IIa? 2008CRT（反）指证： III类指证，C和B级证据 无CRT指证 LVEF下降 但无症状 且无其他需要起搏的指证 鉴于MADIT-CRT结果的揭晓，本禁忌是否应该取消？ 无CRT指证 患者的体能状态和生存期主要受限于慢性非心脏情况 Cardiac R