2009ESH高血压指南解读.ppt

* DM患者启动治疗的推荐基于ABCD研究、MICROHOPE和ADVANCE研究，然而ABCD研究正常BP定义为160mmHg，且样本较小(n=480)；而MICROHOPE中正常BP定义为无高血压病史，未记录入组时BP水平，也未报道这类人群的获益情况；ADVANCE研究SBP140mmHg和无高血压病史患者降压治疗并无显著获益。 BP为正常高值的脑血管病史患者，启动治疗的推荐基于PROGRESS研究，但研究高血压定义为160mmHg，后继亚组分析显示仅入组时SBP≥140mmHg的患者获益显著。且50%的患者初始用药并未依据基线时BP水平；再者，该研究结果的证据权重并无助于改变其他更多的新的大型安慰剂对照降压研究的阴性结果。 * 大型荟萃分析证实，常用的5类降压药物总体降压作用无显著差异。 尚无确凿证据显示，不同降压药物在降低总体心血管风险或特定类型的心血管事件方面有所不同。2007年ESH/ESC指南建议，利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂均可用于抗高血压的初始与维持治疗，本次指南修订仍然延用这一观点。 任何降压治疗的心血管保护作用源自降压作用本身，而无关于如何实现其降低血压的作用。 每种药物均有其各自的临床适应证和禁忌证，应依据循证医学证据来选择。传统的一线、二线、三线药物的分类方法缺乏科学性和实用性，应避免采用此分类方法。 直接肾素抑制剂是近期应用于临床的唯一一类新型降压药物。还有几类新型降压药物尚处于早期研究阶段，其中，选择性内皮素受体拮抗剂可能会改善顽固性高血压患者的血压控制率。 大多高血压患者需要联合应用至少两种降压药物才可使血压达标。两种降压药物的联合应用可能具有优势，可作为初始降压用药，特别是对于高危患者。 建议在初始降压药物基础上，逐类加用其他药物，除非因不良反应或缺乏降压作用而停用初始降压药物。 无论何时启动固定剂量复方制剂降压治疗，均可简化治疗方案，应优先选用。 ACEI、ARB与利尿剂或CCB联用更有助于改善预后，新近研究显示，ACEI与CCB联用疗效更佳,但该研究排除了利尿剂的适用人群和CCB的相对禁忌人群（心衰患者）。ARB与CCB联用似乎也合理有效，因此，上述组合均可作为联合治疗的首选方案。 β受体阻滞剂与利尿剂合用可能对糖代谢有不利影响，应尽量避免联用。ACEI与ARB联合应用能否获益尚不肯定，可显著增加严重不良反应发生率。ACEI与ARB联合应用具有较强的抗蛋白尿作用，但其应用于合并蛋白尿肾病的患者，益处尚待证实。 15%~20%以上的高血压患者接受两种药物联合治疗后，血压仍不达标。当这些患者需要联合应用3种药物时，推荐联用有效剂量的肾素-血管紧张素系统阻断剂、CCB和利尿剂。 * Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD001841. First-line drugs for hypertension. Wright JM, Musini VM. Department of Anesthesiology, Pharmacology and Therapeutics, University of British Columbia, 2176 Health Sciences Mall, Vancouver, BC, Canada, V6T 1Z3. BACKGROUND: Sustained elevated blood pressure, unresponsive to lifestyle measures, leads to a critically important clinical question: What class of drug to use first-line? This review answers that question. OBJECTIVES: Primary objective: To quantify the benefits and harms of the major first-line anti-hypertensive drug classes: thiazides, beta-blockers, calcium channel blockers, angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors, alpha-blockers, and angiotensin II receptor blockers (ARB). SEARCH STRATEGY: Electronic search of MEDLINE (Jan. 1966-June 2008), EMBASE, CIN