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附：徐州市教育学术专家库信息采集表 姓 名 性 别 出生日期 民族 学术称号 专业职称 政治面貌 （贴照片处） 行政职务 行政职级 学 历 学 位 工作单位 邮政编码 通讯地址 联系电话 办公室： 住宅： 手机： 电子邮箱 专业学科 二级学科 1. 2. 3. 研究方向研究专长 1. 2. 3. 个人学习学术简历 起讫年月 学校名称 专业与学历 个人代表性学术 讲座 讲座题目 讲座地点、人数及讲座时间 证明人 近五年来代表本人学术水平的成果3-5篇（本） 时间 题目 发表刊物名称（出版社） 本人排名 近五年主持的科研课题项目或主持和制定的重 大决策 时间 项 目 名 称 结题时间及鉴定级别 本人排名 近五年 科研获 奖情况 时间 成 果 名 称 获奖名称及等级 本人排名 近五年 重要学 术交流 情 况 时间 学术交流内容 学术交流概况 本人排名 主要学 术兼职 兼职职务 兼职学术团体名称 兼职学术工作内容 所在单位 审核推荐意见 签名 公章 年 月 日 审批意见 签名： 公章 年 月 日 备 注 徐州市教育科学研究所 2011年12月印制 1
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