输尿管镜技术的临床应用及并发症的防治.pptVIP

兵团医院 泌尿外科 输尿管镜术的临床应用及并发症的防治 新疆兵团医院 泌尿外科 王砺 历史 1912年Young首次引入输尿管镜，1977年Goodman应用11F的小儿膀胱镜观察成人的输尿管下段，其中一例完成输尿管肿瘤电灼，开创了窥镜治疗肿瘤的先例。 Marshall在1964年首先报道应用纤维光源的输尿管软镜的临床经验，但因为软镜的本身缺陷，未能广泛应用。 Perez-Castro于1980年介绍了镜体达39厘米的输尿管镜，可直接观察肾盂。 现镜长从25-54厘米，镜鞘从9F-16F，工作腔达5F，大部分窥镜镜芯可从0-70°置换。 输尿管镜术适应症 用于治疗目的: 下段输尿管结石。 ESWL术失败的肾结石、上段输尿管结石。 ESWL术后石街。 梗阻性肾结石。 上尿路出血电灼止血。 肾盂、输尿管异物，肾造瘘管、输尿管支架管断裂可通过输尿管镜取出的。 肾盂或输尿管表浅肿瘤或原位癌取活检及电切术。 输尿管狭窄扩张、切开。 输尿管镜术适应症 诊断 静脉尿路造影或逆行造影不显影或有充盈缺损。 上尿路的特发性血尿。 X线检查正常，单侧脱落细胞学阳性。 肾盂、输尿管肿瘤局部肺根治性切除术后的定期复查。 不明原因的输尿管狭窄或梗阻。 可透X线的阴性结石。 上尿路原位癌。 输尿管镜术禁忌症 绝大部分为相对禁忌症 泌尿系感染急性期。 膀胱挛缩病变。 尿道狭窄，输尿管镜不能插入。 有盆腔外伤、手术、放射治疗史，输尿管固定、扭曲、纤维化使插管困难并易造成输尿管穿孔等并发症。 前列腺增生影响输尿管镜进入。 输尿管结石以下输尿管狭窄、梗阻、扭曲。 输尿管镜技术 入镜： 扩张入镜法 鹅头下压入镜法 旋转/抖动入镜法 一步入镜法 输尿管镜技术 输尿管扩张 部分病人需先扩张输尿管口。方法有被动和主动扩张。 被动扩张：术前留置双J管3天以上。 主动扩张： 器械扩张：用筋膜扩张器或金属橄榄头扩张器、球囊扩张器，6F开始，2F递增，直至12-14F 液压扩张：最为常用，可明显缩小入镜时间，并减少扩张时对输尿管壁的损伤。 输尿管镜技术 碎石、取石 应用气压弹道碎石器时，碎石杆尽可能击打结石的近端部分，可避免结石上移。 钬激光碎石时，可将频率调至较低，避免结石上移。 取石钳取石应判断结石是否足够小，避免黏膜损伤。条状结石可夹取端侧。小于3mm的不用取出。 结石 输尿管镜取石 输尿管镜取石已成为治疗下段输尿管结石的常规疗法。对于上段输尿管和集合系统的结石，也有明确的手术适应症。 通过适当的碎石设备进行碎石 气压弹道碎石术 钬激光碎石术 超声碎石术 怀疑输尿管肿瘤 可用于上尿路肿瘤的诊断、治疗后的复查和有选择性对原发性肿瘤进行治疗。 检查用于诊断的指征： 放射检查不显影、梗阻 膀胱镜检查，发现肿瘤接近或位于输尿管口 单侧上尿路血尿，上尿路脱落细胞学检查有癌细胞 除用于诊断和描述输尿管肿瘤外，输尿管镜检查还用于以下病人： 输尿管部分切除术后 部分选择性病人的治疗，特别是单发，恶性程度低的输尿管肿瘤 独肾不宜透析，麻醉禁忌，肾功能不全，不能行输尿管切除的病人 非恶性病变也可用输尿管镜诊断和治疗。如输尿管炎性肿物，息肉的诊断切除。 插输尿管导管 在输尿管扭曲、梗阻或医源性假道时，可在输尿管镜直视下插入导管。 因子宫全切合并医源性输尿管阴道瘘，未完全断裂，可能避免开放手术。 取异物 可用于取移位的输尿管支架或折断的器械 输尿管切开或扩张 用于输尿管术后狭窄：用5-6mm球囊扩张导管扩张；冷刀或电刀切开，也可用钬激光切开狭窄段。 妊娠期输尿管镜检查 妊娠时，诊断结石有困难，一是不宜行放射学检查，二是超声的准确性降低。 小儿输尿管镜 治疗小儿输尿管长期滞留结石，可选输尿管镜。 并发症 随着器械的不断改进，纤细型输尿管镜，可弯性输尿管镜和新型腔内碎石器的应用，输尿管镜术的安全性得到很大改善。但操作失误，无论是判断失误，还是技术失误，均会导致并发症，因此泌尿外科医师应熟悉损伤的类型和相应的诊断方法及治疗方法。 并发症 一般并发症 出血 发热、感染 肾绞痛：由于输尿管黏膜水肿或血块阻塞输尿管所致，可在术中留置输尿管导管或、双J管。镇痛处理可缓解。 膀胱输尿管反流：偶有发生，重点在于有无合并尿路感染。 黏膜撕裂和黏膜下假道形成：可置管保守处理，有时大的黏膜下假道可致管腔狭窄、坏死。 并发症 穿孔：若能留置导管，可解决问题若穿孔较大，无法留置导管，可开放手术。 并发症 严重并发症 断裂，输尿管撕脱。 感染性休克和尿源性败血症：是最凶险的并发症，常发生于输尿管梗阻并感染或肾积脓。 术前可行肾造瘘术，控制感染。 术中避免冲水过多或手术时间过长，而使肾内高压引起肾内静脉反流。 并发症 输尿管狭窄或闭锁：主要由于局部管壁缺血所致。早期镜体较粗常有发生