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人工肝支持系统临床应用实践与新进展 发表时间：2009-08-17 发表者：周东辉 (访问人次：978) 一、概述 人工肝是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时及部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关疾病的方法。由于人工肝以体外支持和功能替代为主，故又称人工肝支持系统（Artificial Liver Support System，ALSS）。根据其组成和性质主要可分为三类：①非生物型：又称物理型，主要通过物理或机械的方法和/或借助化学的方法进行治疗，包括血浆置换（Plasma Exchange,? PE），全血或血浆胆红素灌流吸附,血液滤过均属此类。②生物型：将生物部分如同种及异种肝细胞与合成材料相结合组成特定的装置，患者的血液或血浆通过该装置进行物质交换和解毒转化等。③混合型：由生物与非生物部分结合组成的具有两者功能的人工肝支持系统。也有人认为，像血浆置换等方法，在去除有害物质的同时，补充了凝血因子等生物活性成分，可单独归为一类，即中间型或过渡型人工肝，但三型分类法可能更简明，被普遍认可。 江苏省人民医院感染内科周东辉 二、人工肝的作用 人工肝的用途归纳起来主要有以下几个方面：①通过人工肝支持，为重型肝炎或肝衰竭时的肝细胞再生创造时间，使可逆性肝损伤患者肝功能得到恢复，从而避免肝移植；②为肝移植创造条件，是重型肝炎肝移植的桥梁，还可协助治疗肝移植后的最初无功能状态；③作为辅助措施有助于行肝极量切除术，或作为肝脏特殊或应激情况下的辅助治疗手段。通过人工肝辅助治疗，期望在内环境改善情况下肝脏能够自发恢复（Spontaneous Recovery），或为肝脏移植和其他特效治疗进行准备。重型肝炎和肝衰竭时常有严重的代谢紊乱及毒性物质积聚，反过来促进肝脏损伤和抑制肝细胞再生，形成恶性循环，因此，良好的解毒功能是人工肝最基本和最重要的作用。肝脏的代谢作用可简要地归纳为解毒功能、生物合成及生物转化功能。着重于解毒，如血液透析、血液透析滤过、血流灌注；能补充活性物质而无解毒功能的有血浆交换、整体洗涤、交换输血。但上述各种方法仍不能具备肝脏特有的生物合成及转化功能。生物型人工肝是将培养的肝细胞置于一装置内，通过一种特殊的半透明膜与病人的血或血浆进行物质交换。混合型生物人工肝，即非生物型与生物型的结合。 三、人工肝治疗模式 ?1．血液灌注：指患者在全身肝素化后，血流被引入装有固态吸附剂的灌流柱，用以清除血中某些外源性或内源性毒物，血液净化后再输回体内，起到解毒作用的一种治疗方法。吸附剂主要是活性碳与树脂。活性碳能吸附甲硫氨酸、硫酸、脂肪酸、酚类及某些中分子物质；树脂是网状结构的离子聚合物，能吸附不能被活性碳清除的氨，且能清除血中游离脂肪酸等。? 2，血液透析?：肝昏迷的中毒因子可能为中分子物质，而聚丙烯腈薄膜具有清除中分子物质的作用，特别是未与蛋白质结合的多数氨基酸，在透析前后进行分析比较，绝大多数氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸等皆有明显降低。? 3，血浆分离：将患者血液引入血浆分离器，分离出血浆，用健康人血浆进行置换，或分离出的血浆直接通过吸附装置，经吸附后输回体内。 4，血液＼血浆灌流：血液灌流的确切含义是血液吸附，即溶解在血液的物质被吸附到具有 丰富表面积的固态物质上藉以从血液中清除毒物。血液灌流设备主要由血液灌注机、附件（动脉和静脉管路等）及血液灌流器组成。常用的灌流器有两种：一类是活性炭，一类是合成树脂。 目前血液灌流作为人工肝的方法之一主要用于重型肝炎肝昏迷、重型肝炎伴有败血症、胆汁瘀积及瘙痒等。血液灌流技术的缺点是不能有效的吸附小分子毒物，活性炭对与白蛋白结合的毒素吸附能力也很差。由于使用非特异性的吸附剂，所以除了毒性物质被清除外，也清除一些肝细胞生长因子和激素。如果吸附剂的生物相容性差，还可能激活补体系统而引起系统炎性反应。? 5，血浆置换：血浆置换为一种常用的人工肝技术。经典的方法是将患者的血液抽出来，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分以及所补充白蛋白、血浆及平衡液等回输体内，以达到清除致病介质的治疗目的。现代技术不但可以分离全血浆，尚可分离出某一类或某一种血浆成分从而能够选择性或特异性地清除致病介质，进一步提高了疗效，减少并发症。 6，连续性血液净化技术：急性肝衰竭、肝肾综合征、全身炎性反应综合征、多器官功能障碍综合征等都有成功应用的报道。临床治疗重症患者，尤其是血液动力学不稳定和严重高分解代谢的患者，通常首选此项治疗。它可控制水电解质和酸碱平衡，维持内稳态，并保证输入大量液体的需要，以摄入足量的蛋白质和热能。 7，分子吸附再循环系统（ Molecular adsorbent recirculating system, MARS ）：由白蛋白再循环系统、活性炭、树脂和透析等方法组成，能