四川大学华西医院曾 智.pptVIP

* * * * * * 四川大学华西医院 曾 智 前言 继发孔房缺病人常出现房颤及房扑（Atrial fibrillation and flutter，AFF） AFF发生的原因可能是心房扩大和心房张力增高 随着病人年龄增加AFF发生率增高 AFF明显增加栓塞风险，并导致心功能下降，很多病人症状明显 前言 为防止AFF发生应在40岁前关闭房缺 大龄房缺外科修补后虽然可改善病人预后，但并不能防止AFF发生 房缺介入治疗与外科相比无需剖胸、无需体外循环、无心脏表面疤痕，已经成为条件合适病人的标准治疗方案 但与房缺介入治疗相关的AFF的资料非常有限，尚无说服力强的大宗报道。 ASD介入与AFF资料 Silversides CK等报告200例成人ASD介入封堵中，20%病人介入前有房性快速心律失常（AT）；封堵术后平均1.9年随访有16%有AT发作 而既往无AT发作史的且小于40岁的病人封堵后新出现AT的可能性较低，每年新发生1%。 Silversides CK, Haberer K, Siu SC et al. Predictors of atrial arrhythmias after device closure of secundum type atrial septal defects in adults. Am J Cardiol 2008;101:683– 687 ASD介入与AFF资料 Spies C等报道1062例介入封堵的PFO（822例）及ASD（240例）病人随访（中位时间20月）中新发生房颤8%，其中PFO封堵后新发生率7%，ASD为12%。 新发生房颤的病人年龄更大 封堵器类型与房颤新发无关 PFO封堵的病人中有残余漏的新发房颤更多 Spies C, Khandelwal A, Timmermanns I et al. Incidence of atrial fibrillation following transcatheter closure of atrial septal defects in adults. Am J Cardiol 2008;102:902–906) 房 缺 介 入 治 疗 介入前持续性AFF 介入前阵发性AFF 阵发性/持续性AFF 新出现 房缺与AFF介入治疗主要问题 抗栓治疗 心律失常处理 介 入 治 疗 前 介 入 治 疗 后 封堵前阵发性AFF的对策考虑 对于发作比较频繁的阵发性AFF病人，在封堵术前先行射频消融术是合理的，消融术后不一定立即行封堵术，可观察疗效，如效果良好可择期行封堵术，否则可再行消融治疗。 而对于偶尔发作（特别时发作维持时间较短）的病人，也可直接行封堵术，术后随着心脏容量负荷的下降及心脏结构的重构，AFF可能不发作。 封堵前需排除心房血栓，术前、术后使用抗小板药物。栓塞事件风险高的病人或已经发生了栓塞事件的需抗凝准备及长期抗凝治疗。 封堵前有持续性AFF的对策考虑 持续性房颤病人（特别是超过1年的）在封堵前先行射频消融治疗的效果多不佳，但仍可以试行射频消融 如不行射频消融术或消融失败病人，封堵前需排除心房血栓且经过充分抗凝准备，封堵成功后需使用华法令抗凝治疗，减少栓塞事件。 封堵前有持续性AFF的对策考虑 Giardini A等报道4例小于1年的持续性房颤在封堵术前即刻先电复律，并使用胺碘酮或氟卡尼1年以上，其中2例封堵后维持窦律4.1及7年。而对持续性AFF超过1年的另外3例病人未进行复律治疗。 Giardini A, Donti A, Sciarra F, et al. Long-term incidence of atrial fibrillation and flutter after transcatheter atrial septal defect closure in adults. Int J Cardiol. 2009 May 1;134(1):47-51. 封堵前有持续性AFF的对策考虑 持续性或发作时维持时间长的房扑药物控制室率困难，而射频消融的成功率高。应力争射频消融成功后再行封堵治疗。 封堵后新出现的阵发性/持续性AFF的对策考虑 既往无AFF发作史在封堵术后近期出现的AFF可能与封堵器放置有关，经过药物保守治疗有可能减少或不发。 如封堵后反复发作的AFF或持续性AFF，判断起源在右侧可能性大的，可在封堵术后3-6月，封堵器稳定后行射频消融。 封堵后新出现的阵发性/持续性AFF的对策考虑 如果起源于左侧的AFF，常规方法射频消融的径路困难，可选择对策如下： 消极：抗凝治疗，控制心率，姑息AFF 积极： 电复律+药物维持窦律，长期疗效？副作用？ 在ICE超声及X线指导下从封堵器后下方穿过房间隔，获得左房接口后