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《流动人口婚育证明》申请表 年 月 日 申请人姓名 张XX　 性 别 男/女 出生年月 XXXX年XX月 婚姻状况 XX 户籍地址 X X 省 X X市 X X县/区 X X镇（乡）/街道XX村/社区居委会XX 路 邮政编码 XXXXXX 现居住地址 X X 省 X X市 X X县/区 X X镇（乡）/街道XX村/社区居委会XX 路 身份证号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 已 婚 者 加 填 以 下 内 容 配偶姓名 李XX 年龄 XX岁 是否同往 是/否 结婚时间 XX年 XX 月 XX 日 安排何年生育 子女姓名 性别 计划内外 生育时间 征收社会 抚养费情况 张XX 男/女 计划内/外 XXXX年XX月XXX日 落实节育 措施情况 种类： 时间： 年 月 日 备 注 以下内容由社区工作站填写 以下内容由发证机关填写 户籍地社区计生部门意见 经办人签名： 审核日期： 年 月 日 B超检查 结果： 发证机构审批意见： 经办人签名： 审批日期： 年 月 日 《证明》 号码： 《证明》 有效期： 申请人签名： 注：1、本表适用于流出人员在户籍地申请领取《流动人口婚育证明》时填写。填写后由办理申请的计生办存档。 2、“征收社会抚养费情况”栏只填在本地征收的金额。 3、“B超检查结果”仅对已婚育龄妇女检查后填写。 4、所生子女超过4个的，在“备注”栏注明。