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“单独”夫妇再生育申请审批表 № 申请人姓名 女方： 男方： 出生年月 身份证号码 常住户口所在地 现居住地 工作单位 婚姻状况 初婚（再婚） 初婚（再婚） 与现配偶 结婚登记时间 年 月 日 结婚证号码 与现配偶 第一孩出生时间 独生子女一方 （男方/女方） 父母的婚育 及收养情况 基 本 信 息 父亲 姓 名 身份证号 户籍地址 现居住地 工作单位或户籍所属村（居）委会 母亲 姓 名 身份证号 户籍地址 现居住地 工作单位或户籍所属村（居）委会 婚育及收养情况 审批机构 核查情况 所填报婚育情况与信息系统一致且父母在奖励系统名单内□ 2、需申请人户籍所在地村（居）委、工作单位进一步核实： 信息系统和奖励发放系统无法核实□ 填报资料与档案信息不一致□ 有群众举报□ 审批机构意见 （审批印章） 年 月 日 审批机构 经办人 备案时间 年 月 日 注：1、此表填写一式三份，村（居）委、审批机构及县级以上卫生计生部门各一份。 2、父母婚育及收养情况一栏填写其结婚时间、生育和收养情况（婚姻变动的，请予具体说明；有子女死亡的，请提供相应证明）。 - 10 - - 2 -