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附件3 体育健身设施项目调查表 第一部分 雪炭工程（由雪炭工程项目主管单位填报） 基本建设情况 填写单位（签章）： 填写人： 电话： 援建时间 年 援建性质 总局援建　　□　省里自建 项目地址 省（区、市） 市（州、盟） 县（市、区） 街道（乡镇） 路（街、村）　　　　号 建设情况 □　未建 □　在建 □　建成 建设性质 □　新建 □　扩建 □　改建 建设形式 □　单独建筑　　□　建在体育中心内　　□　与文化卫生等公共设施合建□其他 建设工期 （预计）开工时间 （预计）建成时间 援建工期 年（援建工期是指援建资金到位后至工程建成所需时间） 投资金额 投资金额 万元　　其中：中央资金 万元 地方资金 万元 单位自筹或社会资金 万元 其中体育总局资助资金用于：　□　建设投资　　□　设备采购　　□　其它： 规模情况 建筑面积（㎡） 体育场地面积（㎡） 看台数量 固定看台（个） 活动看台（个） 体育活动场地情况 场地名称 数量 面积（㎡） 室内/室外 场地名称 数量 面积（㎡） 室内/室外 足球场地 　　　片 篮球场地 　　　片 排球场地 　　　片 羽毛球场地 　　　片 乒乓球场地 　　　片 台球场地 　　　台 网球场地 　　　片 门球场地 　　　片 游泳场地 　　　个 器械健身房 　　　间 健身操房 　　　间 棋牌室 　　　间 综合场地 　　 间 其它 配套设施 （可多选） □ 更衣室　　□ 卫生间　　□ 淋浴间　　□ 体测室　　□ 对外餐厅　　□ 医务室 □ 电影院　　□ 图书室　　□ 小卖部　　□ 休息厅　　□ 多功能厅　 □ 其它 项目运营管理情况 主管单位 　□　地方政府　　　□　本级体育主管部门　　　□　其它 产权单位 　 经营单位 　 单位类型 　□　事业单位　　　□　企业　　　□　民办非企业单位 单位属性 □　全额拨款事业单位　　□　差额拨款事业单位　　□　自收自支事业单位 □　国有资产控股企业　　□　民营资本控股企业 运营方式 　□　自主经营　　　□　合作经营　　　□　委托经营 开放情况 　□　免费开放　　　□　收费开放　　　□　不对外开放 收费标准 （请列举几项主要项目，如：羽毛球：20元/小时.块场地） 开放时间 小时/天 年平均 接待人数 万人/年 经营内容 （可多选） 　□　体育竞赛　　□　业余训练　　□　群众活动　　□　学校体育　　□ 公众集会 　□　体育培训　　□　健康咨询　　□　大型会议　　□　商展宣传 体育组织 为 　　个体育组织提供办公场所　　2013年有　　个社会组织前来开展活动 经营收入 经营收入 万元（依据2013年财务报表数据填写） 其中：财政补贴 万元　　健身收入 万元　　广告收入 万元 租赁收入 万元　　停车场收入 万元 其他收入　　　 万元 经营成本 经营成本 万元（依据2013年财务报表数据填写） 其中：维修费用 万元　　人员费用 万元 水暖电费用 万元（水电标准：□　民用　　□　商用　　□　工业用） 税收合计 万元 （请列举所缴纳税费名录及相应税率，如：所得税：25%） 大修情况 （运营期） 　大修时间 年　　大修费用 万元 　大修经费来源：　□　财政拨款　　□　单位自筹 　大修经费比例：　财政拨款：单位自筹　＝ ： 从业人数 （运营期） 　从业员工数量 人（其中正式员工 人　　临时员工 人） 第二部分 农民体育健身工程基本建设情况调查表（由县级体育部门填报） 县（区、市）体育局（签章）： 填报人： 联系电话： 全县行政村数量： 个 全县行政村人口数量： 共建成农民体育健身工程 个，其中“十一五”期间建成 个 ，“十二五”期间建成 个 序号 农民体育健身工程所在地址 受益行政村人口数量 人 建成年份 资金投入 （万元） 设 施 情 况 建成场地当前状况 （划勾） 乡（镇、街道） 村 篮球架（副） 乒乓 球台（张） 健身 器材（件） 需进行场地面层维修 需进行 器材维修 不需要进行任何维修 第三部分 体育总局命名资助全民健身活动中心 （由健身中心主管部门填写） （1） 基本情况 （1）中心名称 （2）体育总局命名 年 （3）中心地址 省（区、市） 市（州、盟） 县（自治县） 街道（乡镇） 路 号 （4）行政划分 □省级 □地市级 □县级 □乡镇社区级 （5）产权单位 （6）负责人 （7）联系电话 （8）填报联系人 （9）联系电话 （10）主管单位 □地方政府□本级体育局□其他__________ （11）单位性质 □事业法人 □企业法人 □民办非企业法人 （12）建设投入 建设总投入_______万元 地方财