三腔起搏器治疗心力衰竭的病例选择.pptVIP

三腔起搏器治疗心力衰竭的病例选择 中国医科大学第一医院 于 波 CRT治疗CHF的随机临床试验进展 年ESC心衰指南，AHA/ACC/HRS等分别将CRT列为CHF治疗的I类适应症 目前各大指南对CRT治疗CHF的适用人群的界定 2008年ACC/AHA/HRS关于CRT指南 LVEF ≤35%，QRS ≥ 0.12s和房颤，有或没有ICD功能CRT对经药物优化治疗，NYHA心功能III级或非卧床IV 级心衰症状患者 NYHA心功能Ⅲ或IV（非卧床），LVEF≤35%, 依赖心室起搏者，在优化药物治疗基础上，接受CRT治疗 2008年ACC/AHA/HRS关于CRT指南 NYHA心功能I或II级， LVEF≤35%, ，需要植入永久起搏器或ICD，预计较多心室起搏患者，在优化药物治疗基础上，可考虑植入CRT 中美CRT适应症的比较 1、NYHA心功能I/II病人？ 2、房颤合并CHF病人？ 3、QRS波群不宽的CHF病人？ 4、右室起搏依赖合并CHF病人? 5、舒张功能不全能否从CRT中获益？ REVERSE 研究 多中心、随机、双盲试验，73个中心，610个患者 入选标准： NYHA I-II级，既往有心力衰竭症状 QRS波≥120ms，LVEF≤40% 所有患者入选前均已接受优化的药物治疗 无常规植入永久起搏器的指征 研究终点： 一级终点：心衰症状改善 次要终点：左室收缩末容量指数 REVERSE 研究结果---一级终点 REVERSE研究结果---二级终点 CRT可改善轻度心衰的左室重构，减少病人因心衰而住院风险 迄今第一个CRT治疗轻度心衰多中心循证试验 轻度心衰患者死亡率低，12月随访仅死亡12例，随访一年可能不够，2009年春季将发表2年结果 目前这类病人为ACC/AHA/HRS 2008年指南为IIb类适应症，中国2006年指南IIa类适应症 房颤合并心衰是打断AVN安装CRT好，还是房颤消融更能改善预后 对于心衰合并药物抵抗房颤患者，肺静脉消融优于房室结消融+双室起搏 图A、 B 、C分别为6个月一级终点的对比 CHF心脏收缩不同步的类型 QRS波群宽度与心室非同步的关系 到2007年10月Medline, Cochrane Central register of controlled trials 80多项研究关于窄QRS波群CHF病人CRT植入研究，其中3个实验98例病人符合观察标准 RethinQ 研究(CRT in Heart Failure with Narrow QRS Complexes) RethinQ 研究结果 RethinQ 研究结论 超声评价LV收缩不同步的窄QRS波（QRS时限130ms）心衰患者，不能从CRT中获益 亚组分析：对于QRS时间在120-130ms患者，CRT治疗可使患者获益 升级CRT的安全性和有效性 研究人群 充分药物治疗后NYHA分级III-Ⅳ级 LVEF≤35％ 自身QRS120ms或起搏QRS≥200ms 研究方法 初次安装CRT61例，升级CRT18例 研究结论 植入成功率相似，CRT升级操作相对更复杂 并发症发生率相似，疗效相似 Pacing Clin Electrophysiol. 2007;30 Suppl 1:S23-30 入选标准 NYHA心功能分级III－Ⅳ级 LVEF≤25% 需要更换起搏器 存在心室不同步证据（室间延迟40ms 或左室射血前延迟140ms） 研究终点 NYHA心功能分级，生活质量评分， 心律失常，心室不同步改善 RD-CHF研究－结论 传统右室起搏升级为双室起搏明显改善患者的心功能、运动耐量和心室收缩不同步状态 HOBIPACE研究 HOBIPACE结果-左室功能变化 HOBIPACE结果 NT-proBNP, 生活质量和运动耐量变化 五、舒张功能不全患者能否从CRT治疗中获益？ 德国单中心研究 122例CHF病人，年龄65±11岁; 缺血/非缺血41%/55%; NYHA分级3.1±0.3; EF24.4±8.1%; QRS宽度170±32ms, QoL为43.5±19.2 随访：418±350天 有效：NYHA增加一级以上或LVESV减少10%以上 结果：70.5%对CRT有反应，有反应者生存率提高 (96.2%/45.5%，p0.001) LVEDD，LVESD，E/A比值，限制性充盈参数(p=0.026) PAP，PCWP，BNP及峰值氧耗量，LVESD (p=0.009) 舒张功能不全能否从CRT中获益？ 116例CHF病人（EF26