温病 五版-一稿.docVIP

五版 4. 温病的辨证 温病辨证是以卫气营血和三焦辨证理论为指导的。前人在长期的实践中，逐步体会到：温邪侵犯人体发病后的病理变化，主要表现为卫气营血和三焦所属脏腑的功能失调和实质损害。由于人体卫气营血和三焦脏腑各有特定的生理功能，因此发生病理变化后的临床表现亦各有异。临床上只要掌握了这些证候特点，就能正确地进行辨证施治。 4.1卫气营血辨证 卫气营血辨证理论是清代温病学家叶天士创立的。他根据《内经》及前人有关营卫气血方面的论述，结合自己的实践体会，对温病的病理变化及其证候类型作出了理论性的概括，用以指导温病的辨证施治。 4.1.1卫气营血的证候与病理 4.1.1.1卫分证 卫分证是指温邪初犯人体肌表，导致卫气功能失调而引起的一个证候类型。其临床特点是：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。其中以发热与恶寒并见，口微渴为卫分证的辨证要点。 卫气是人体阳气之一，主要敷布于人的体表，能温养肌肤，有抵御外邪的侵袭和驱邪外出的作用。它内与肺气相通，外司毛孔、汗腺的开合。温病初起，温邪由上而受，一般先犯肺卫，因肺与皮毛相合，故病变部位以表为主，卫分首当其冲。卫气与邪相抗争，必引起发热，卫气与病邪抗争，卫阳被邪所遏，肌肤失却温养则恶寒。又因属温邪为患，故多表现为寒轻热重。邪在肌表，卫气郁阻，皮毛开合失司，则无汗或少汗。头为诸阳之会，温邪袭表，阳热上扰清空，且卫气郁阻，经气不利，则头部作痛。卫气郁阻、肺气失宣而咳嗽。温热之邪易伤津液，则可见口渴。热郁于表则舌边尖红而苔白，脉象多见浮数。所以卫分证的病理特点是：温邪袭表、肺卫失宣。 邪在卫分为病变之最浅层，一般病变程度较轻，持续时间较短，如治疗准确、及时，邪可从表而解。若感邪过重，或治不及时，则邪传气分而病势进一步发展。也可由于心阴素虚，或感邪较重，或失治误治，心气劫伤，使邪由肺卫逆转心包，则病势更重。 4.1.1.2气分证 气分证是指病邪入里，影响人体气的生理功能所产生的一类病变。由于病变的所在部位有在胃、脾、肠、胆、胸膈等不同，其证候表现也各有区别。其中以热盛阳明较为常见。其临床特点是：身体壮热，不恶寒，但恶热，汗多，渴欲冷饮，舌苔黄燥，脉洪大等。热在气分一般都以但发热不恶寒，口渴，苔黄为辨证要点。 气是人体赖以生活的物质之一，是脏腑百骸活动力量的基础，又是人身整体的防御机能，《内经》形容它如雾露一样地灌溉全身，有“熏肤、充身、泽毛”的作用。邪在卫分不解，势必向里传变而进入气分，可直接影响气机的正常功能。如邪入阳明气分，由于正邪剧烈抗争，必然引起发热加重，且邪在里不在表，故此时多表现为不恶寒而但恶热。里热蒸腾而津液受伤，每引起汗出量多，大渴引饮，且多渴喜凉饮。气分热盛则苔必由白转黄，脉必洪大有力。就热盛阳明而论，其病理特点主要是：邪盛而正气抗御力亦较强，正邪斗争剧烈，热盛而致津液耗损。 气分病变较卫分深入了一层，持续时间也较长，病情一般较重。然而这时正气未衰，抗邪有力，如治疗及时，治法恰当，就可使邪去病愈。否则，邪盛正伤则可内陷营血分。于此必须明确，上述阳明热盛仅是邪在气分的一种证候，凡病邪由表入里而未入营动血的一切病证，皆属气分范围。 4.1.1.3 营分证 营分证是指热邪深入，劫灼营阴、扰乱心神而产生的一个证候类型。其临床表现是:身热夜甚，口干但不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉象细数等。其中以身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛为邪入营分的辨证要点。 水谷之精气，其清者为营，流注脉中，化以为血，有营运营养物质、调和五脏、洒陈六腑、贯输全身、平衡阴阳、增强人体抵抗力等功能。热邪在气分不得清泄，则津灼正亏，致进入营分；或因营阴素虚，邪由肺卫而内陷入营；或体内邪热郁伏，暗耗营阴而病发于营。热陷营分致直接灼伤阴液，则身热夜甚而脉细数。营热蒸腾则口干不甚渴饮而舌质红绛。营为血之清者，与脉相贯，营热及血，热窜血络则斑疹隐隐。营气通于心，心主神明，热扰心神则神识异常，轻者心烦不寐，重者谵语、神昏。因此，营分证总的病理特点是：营分热盛，热损营阴，心神被扰。 营分病变较气分证为深，较血分证为浅。由于它有外转出气分或内入血分之机，故治之得法，则可外出气分而邪退病减；反之则深入血分而病转危重。 4.1.1.4 血分证 血分证是指热邪深入，引起耗血动血之变而产生的一种证候。其临床特点是：身热，燥扰不安、或神昏詹狂、舌质深绛，吐血、衄血、便血、溺血，斑疹密布等。其中以舌质深绛，斑疹及出血见症为血分证的辨证要点。 血为营气所化，是人体主要的阴液之一，它运行脉中，周流全身，有输气布津、营养五脏六腑肢体百骸的功能。营分热邪未能及时透转出气而久留不解，必进而深陷入血分；或卫、气之邪未解，亦可能径入血分。热邪入血，对所病脏腑、经络造成严重的