急性肾衰竭关注的几个问题.docVIP

急性肾衰竭关注的几个问题 第三军医大学西南医院肾科 王汉民 吴雄飞 急性肾衰竭（ARF）尤其是复杂性ARF仍然是我们治疗面临的难题，其临床病情错综复杂，涉及多个脏器损害，治疗难度大，存活率至今仍无明显提高。下面就近年来ARF关注的几个问题与大家一起进行讨论。 一、ARF定义和诊断 ARF的广义定义是指由于各种原因使双肾排泄功能在短期（数小时至数周）内迅速减退，肾小球滤过率下降至正常值的50%以下，伴有血尿素氮、肌酐等含氮产物潴留，并引起水、电解质及酸碱平衡失调等急性尿毒症症状。 狭义的ARF即指急性肾小管坏死（ATN）。 但实际上我们对ARF的定义是模糊的，ARF的定义范围很大。目前正在使用的ARF定义至少有30种，其实到现在我们还不知道什么是真正的ARF。 真正的ARF定义应是生理和病理生理相结合、临床基础研究与流行病学相结合。文字上的ARF定义需要经过一段时间的实践检验，才能确定他的正确性和临床有效性。 对于ARF的诊断除非出现明显的尿量减少或肾功能急剧下降，否则ARF早期多无明显的症状和体征，需要进行肾功能检查才能发现。 ARF的诊断包括明确是否存在急性肾衰（以及与慢性肾衰竭的鉴别）、ARF的病因和发病危险因素、有无威胁生命的紧急情况如严重的高钾血症和急性左心衰竭、是否存在高分解代谢状态等。 1.判断是否存在ARF：存在引起ARF危险因素时，应高度警惕有无ARF的发生，有些病人很少注意自己的尿量和尿颜色的改变。在缺少临床资料时，须仔细监测液体出入量、每日体重及血压的变化，同时检测血肌酐、尿素氮和电解质的变化，一旦血肌酐和尿素氮明显升高，还须明确既往有无慢性肾脏疾病（如既往有无尿检异常、水肿、夜尿增多、高血压、贫血、皮肤搔痒等），肾脏体积大小的影像学检查等。 2. ARF的病因诊断：ARF的病因非常多，而且病因诊断与预后密切相关，因此病因诊断十分重要。有些ARF 的病因很容易找到，但有些病因，尤其是存在肾实质性疾病或一些少见疾病时寻找病因比较困难，这时对患者行肾活检病理检查可能会提供一些有益的线索。ARF的病因诊断常按以下步骤进行：①是否存在尿路梗阻；②有无肾前性因素和肾毒性因素；③有无急性肾血管病变（如肾动脉栓塞或血栓形成等）；④是否存在肾小球肾炎、间质性肾炎、小血管炎或其他一些少见疾病。 3. 发病危险因素的判断：ARF的发生多数与肾脏灌注不足、败血症或脓毒血症、肾毒性药物（如造影剂、氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药、抗肿瘤药物、某些中药等）等医源行因素有关。相同的危险因素作用于不同的个体所导致预后不同，如患者是高龄还是儿童，是否伴有进食不足或明显呕吐、腹泻、大量失水、出血，有无机械通气，是否有心肺疾病等都影响ARF的发生和发展。 二、ARF流行病学和预后 迄今为止ARF仍是威胁人类生命的危重病症，第二次世界大战时其死亡率高达91%，越南战争时期由于透析技术的应用，其死亡率降为68%。近年来单纯ARF的死亡率为7%~23%，而复杂性ARF（ICU中）的死亡率仍高达50%~80%。 ARF的死亡率取决于原发病的严重程度，以往的研究表明，ARF的病因不同，其死亡率有明显差别，如缺血性原因者死亡率为30%，而中毒性原因者死亡率仅为10%。 ARF的预后与病情的严重程度有关，反映ARF病情严重程度的临床评分系统很多，比较常用的有急性生理学和慢性健康状况评估（APACHE）、简化的急性生理学评分（SAPS）、脏器系统衰竭评分（OSF）、急性肾小管坏死严重性指数（ATN-ISI）评分等。我们应用APACHEⅢ评分系统对多器官功能障碍综合征伴ARF患者进行的初步评分表明，APACHEⅢ评分得分越高者，其预后越差。 ARF死亡较高的独立预后因素有：有心血管疾病者死亡率增加，心脏外科病人伴有ARF需要透析者死亡率为63%，而无肾功能损害者不需要透析者死亡率仅为4.3%。 近年的重症疾病评分及ARF预后差的指标有：高龄、机械通气、脓毒综合征、少尿、急性心衰、消化道出血、器官移植、糖尿病、肝衰竭、DIC、低血压或血容量不足、高胆红素血症、低白蛋白血症、严重乳酸酸中毒、ALT升高、恶性疾病、血小板计数低、低肌酐水平。 三、ARF发病机理 国外有一组资料表明，在急性肾小管坏死（ATN）的原因中，脓毒症占48%，血流动力学异常（除外脓毒症）占32%，肾毒性因素占20%，包括ACEI、非甾体类抗炎药、造影剂、抗生素（庆大霉素、两性霉素）、色素性肾病、DIC等。 ARF的发病机理十分复杂，涉及多种因素，目前仍未完全阐明。不同病因、病情和病变的不同时期，发病的机制不完全相同，目前尚无一种学说能圆满解释其机理。既往发病机理研究的重点是肾缺血和（或）肾毒性因素引起的肾小管损伤学说，近年来则主要是缺血再灌注、细胞代谢障碍以及肾血流动力学变化引起的肾损伤