屏東縣鄉（鎮、市）改善中低收入戶老人住宅設施設備申請表.docVIP

社團法人屏東縣海青青弘會弱勢老人居家修繕暨環境整理申請表 申請日期：　　年　　月　　日 案 家 姓 名 性 別 出 生 年月日 地 址 身分證 字 號 電 話 申請人 資 格 □ 1.領有低/中低收入戶證明的老人 □ 2.領有身心障礙手冊之老人 (須年滿65以上) 房 屋 所有權 □ 1.自有房屋 □ 2.租用房屋 □ 3.借住房屋 應 備 證 件 自 有 房 屋 者 租(借) 用 房 屋 者 □ 1.申請人身分證影印本 □ 2.低/中低收入戶證明 □ 3.身心障礙手冊證明 □ 4.其它(請簡述) □ 1.房屋所有權人修繕同意書 □ 2.租賃契約書影本 □ 3.申請人身分證影印本 □ 4.低/中低收入戶證明 □ 5.身心障礙手冊證明 □ 6.其它(請簡述) 擬 改 善 居 家 環 境 計 畫 住宅外部：（此處由本會填寫） 共計新台幣 元 擬 改 善 宅　內 設 施 住宅內部：（此處由本會填寫） 共計新台幣 元 其它項目： 共計新台幣 元整 備 註 資訊來源： □本會申請 □協會 □布條 □網路 □報紙 □新聞 □親友 □其他 審核結果：□通過 □不通過 (原因： 　　　 ) 安排修繕及環境整理的時間：　　年　　月　　日