开放式中耳手术流程-08.pptVIP

人工耳蜗技术在中耳手术的应用开放式手术技巧 首都医科大学附属北京友谊医院 耳鼻咽喉科 张道行 1.基本概念 1)面隐窝: 位于面神经颞骨垂直段与鼓索神经之间的后鼓室部的骨性气房，有开口于上方. 面隐窝 面隐窝 面隐窝的临床意义 是几种手术入路的重要途径. 1)面隐窝入路人工耳蜗植入术. 2)完壁式中耳乳突手术. 3)开放式中耳乳突手术. 4)其它需要暴露后鼓室的手术(声桥、人工中耳置入、可置入式助听器等）. 外耳道 面隐窝 技巧一：开放式乳突手术 1）选择切口：耳内式、耳后式 2）乳突轮廓化。 3）切除外耳道后上骨壁、断桥 4）切除或保留砧骨、锤骨头，开放前鼓室。 5）清除病变、通常咽鼓管。 6）一期或二期鼓室成形。 1开放式乳突手术的解剖基础： 1）切口的解剖层次。 2）切口的血管、神经分布。 3）乳突轮廓化范围的设计。 颞骨表面解剖标记：颞线、顶切迹、前上嵴、后上嵴、筛区、鼓乳裂、导血管、乳突尖。 注意事项：天盖下陷、乙状窦前移。个体差异用CT准确判断。 颞线 顶切迹 前上嵴 后上嵴 鼓乳裂 导血管 乙状窦 天盖 4）术前颞骨HRCT的评估： 颞骨HRCT的评估结果： 鼓窦、乳突、上鼓室胆脂瘤形成。 砧骨长脚破坏。 面神经水平段后裸露。 乙状窦无前移无骨破坏、天盖无下陷无骨破坏。 颈静脉球无高位。 手术适应症的选择： （1）手术切口：耳后切口。 （2）术式：开放式。 （3）鼓室成形：一期。 手术录像：（1）耳后切口：耳后沟后5mm，后上缘至乳突尖4cm长切口，分二层切开，制蒂于耳廓带蒂肌骨膜瓣。显示颞骨范围：颞线、顶切迹、前上嵴、后上嵴、鼓乳裂、导血管、乳突尖。 （2）乳突轮廓化范围：上：骨性外耳道上缘切线延长线-顶切迹。前：前上嵴-鼓乳裂。后：乙状窦前。下：鼓乳裂下方乳突尖。 手术录像：（3）切除耳道壁、断桥：找到砧骨短脚或锤-砧关节，以锤-砧表面为平面，将以上部分切除。不易及早将乳突前外耳道壁磨低。 手术录像：（4）切除砧骨、锤骨头：首先暴露出砧-镫关节，将之分离。以锤-砧表面为平面，将以上部分切除。不易及早将乳突前外耳道壁磨低，不及早处理病变组织。 手术录像：（5）后鼓室切开（处理面神经垂直嵴、鼓索嵴、锥嵴）：首先找到匙突，以此为标记确定面神经水平段，将面神经垂直嵴与之延续（高起部切除）。 将鼓索嵴上方切除，透明鼓索神经，尽可能扩大乳突开放至耳道的宽度与低度。 以镫骨为标记将锥嵴内侧缘突出部切除，后鼓室将基本开放。 此时切除了面隐窝、外侧鼓室窦、鼓室窦，充分暴露了后鼓室。 手术录像：（6）清理病灶、开放上鼓室前隐窝-前鼓室、通畅咽鼓管：清理病灶时首先找到匙突，确定面神经水平段，自上鼓室、鼓窦开始贴骨面将病灶推向前下方，将确定面神经水平段表面组织与面神经骨管或裸露的包膜分离开。注意：保护面神经，保护镫骨。 将上鼓室前隐窝病变切除，上鼓室通向咽鼓管鼓室口彻底开放。 通畅咽鼓管，切记下方是颈内动脉，可留置7号套管针管3个月，从鼻咽部取出。 手术录像：（7）制移植床、鼓室成形：移植鼓膜周边制移植床，镫骨上加高，耳廓软骨于上方，颞肌筋膜修复鼓膜缺失部。 手术录像：（8）外耳道成形：将耳道后壁纵向切开，带蒂于耳廓的肌骨膜瓣翻下至乳突后壁。明胶海面、碘仿纱条添塞，术毕。 谢谢! 请批评指导. （见完壁式手术） 张道行