附录2-电子病历临床文档数据组与数据元(试行).docVIP

目 次 前 言 II 1 范围 1 2 规范性引用文件 1 3 术语和缩略语 1 3.1 术语 1 3.2 缩略语 1 4 数据集元数据 2 5 数据元属性 2 5.1 数据元所有属性 2 5.2 数据元公用属性 3 6 数据元（组）目录 3 7 数据组（子数据组）数据元目录 31 8 数据元值域代码表 86 9 数据元索引 117 附录A 电子病历临床文档数据组 126 前 言 《电子病历临床文档数据组与数据元》是我国电子病历数据标准的组成部分之一。本标准旨在统一和规范电子病历临床文档结构化描述内容，指导电子病历数据库及相关电子病历信息系统的开发设计，支持电子病历与相关卫生服务活动以及其它信息资源库相互间的数据交换与共享；同时为相关卫生服务活动的信息管理规范化与标准化提供依据，为构建整体的卫生信息模型和国家卫生数据字典提供基础信息资源。 本标准以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。本标准中包括电子病历临床文档中的76个数据组、共计465个数据元（包括复合数据元）、76个数据元值域代码表。 本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出； 本标准由中华人民共和国卫生部归口； 本标准负责起草单位：中华人民共和国卫生部统计信息中心 本标准的主要起草人： 电子病历临床文档数据组与数据元 范围 本标准规定了电子病历临床文档中数据组的构成、数据元的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。 本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。 规范性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版不适用于本标准。但是，鼓励根据本标准达成协议的各方，研究是否可使用这些文件的必威体育精装版版本。凡是不注日期的引用文件，其必威体育精装版版本（包括所有修正案）适用于本标准。 健康档案基本数据集编制规范（试行） UICC 恶性肿瘤TNM分期代码 ISO/IEC 11179-3:2003(E) Information technology — Metadata registries (MDR) — Part 3: Registry metamodel and basic attributes National E-Health Transition Authority, Australia. Clinical Data Standards: Data Specifications. 术语和缩略语 健康档案基本数据集编制规范（试行）中包含的术语和缩略语适用于本标准，本标准中仅列出未包含的术语和缩略语。 术语 数据组 Data group 数据组是将相关信息项聚集起来而形成的一种复合的数据结构，或者说是数据元或更小的数据组的集合。通常，构成数据组的主要数据元的值都是必需的，以便为特定语境提供非歧义的语义。数据组将相关数据元组织起来，并通过这些数据元而赋值。数据组的例子：症状、用药、手术、文档标识等。 数据组可以只包括数据元，也可以具有层次性结构，包含嵌套的数据组及数据元。 [Australian National E-Health Transition Authority, NEHTA Specification Template Reference Guide, 2.3. 2005] 数据元 Data element 能够用一组属性，如定义、标识、表示和允许值进行规范描述的数据单元。 缩略语 无。 数据集元数据 本数据集的元数据属性描述见表1。 表1 数据集元数据 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息子集 数据集名称 电子病历临床文档数据组与数据元 数据集标识符 数据集发布方－单位名称 中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会 关键词 数据组，数据元 数据集语种 中文 数据集分类－类目名称 内容信息子集 数据集摘要 电子病历临床文档数据组与数据元标准规定了电子病历所涉及的数据元的标准，以及数据元的一种组织形式，即数据组的构成。数据元标准使用标识、定义、表示格式、允许值等属性进行描述。 数据集特征数据元 文档标识-名称、个体标识号-号码、姓名、出生日期、电话号码、邮政编码、地址类别代码、机构名称、诊断机构名称、主诉、症状、观察项目名称、发热症状描述、观察结果代码、病理检查-结果、心电图检查结果、体格检查项目类目名称、药物名称、手术方式代码、麻醉方式、医嘱类别、病程记录类别、诊疗过程描述、健康指导类型、护理等级、输血品种代码、住院费用分类、住院费用-金额 数据元属性 数据元所有属性 本数据集数据元所有属性见表2。其中公用属性的值见表3，其他属性描述见数据元目录。 表2 数据元属性 序号 属性种类 数据元