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多囊卵巢综合征的诊断与治疗 中南大学湘雅二医院代谢内分泌研究所 超 楚 生 患病率差异原因[1~5] 种族和地区不同 PCOS定义不同，诊断标准不同，文献中所提出的诊断标准有： NIH标准（1990年）：雄激素过多+排卵少，排除相关疾病 Rotterdam标准（2003年）：用NIH+多囊卵巢 Homburg标准（2002年）：用Rotterdam+LH升高+葡萄糖/胰岛素比值升高 Michelmor等标准：用NIH+LH10IU/L BMI25kg/m2 雄激素过多研究协会（2006）：同Rotterdam 研究的方法不同 病因[4, 6~9] 不清楚：与遗传和环境因素有关 遗传因素：动物实验： 胚胎在有高雄激素环境中发育 卵泡中卵泡抑素-激活素-抑制素系统失调 敲除芳香化酶基因的小鼠，卵泡膜产生雄激素增多 PCOS一些表型与某些基因的多态性有关。如雄激素受体（CAG）n重复序列、SHBG基因启动子6个（TAAAA）重复序列，使SHBG表达下降，CYP19基因（TTTA）。重复和紧靠外显子i的内含子第50位SNP50的多态性。5α-还原酶基因变异（分别有α7个β8个SNP多态性等） 环境因素： 宫内胚胎营养不良 肥胖 胰岛素抵抗 发病机制 临床特征 临床高雄激素症 多毛[1]：绒毛变终毛，包括体毛、两性毛和性毛 绒毛变终毛与精胺素(spermidine)产生增多有关[10] 精氨酸 腐肉碱(putrescine) 精胺素 多毛评分：Ferrmine-Gallway评分法，≥8，为多毛 临床特征 痤疮[10]：发生4因素：①皮脂腺分泌过多；②毛囊上皮增殖；③初油酸菌属存在与扩增；④炎症 男性秃顶 阴蒂增大：矢状径X横径35mm 总睾：雄烯二酮、游离睾酮和双氢睾酮水平升高 排卵减少 月经紊乱或闭经 每年月经次数少于9次 不育症 多囊卵巢 经阴道B超检查有： 卵巢增大：容积10ml（正常为7.5ml） 在月经卵泡后期双侧卵巢有直径在2~9mm之间者多于12个以上 临床高雄激素症、排卵减少和多囊卵巢这三项都存在为经典的PCOS，3项中只有2项则为不经典的PCOS，有如下4组组合。以非经典的居多。 （一）HA+OA+PCO （二）OA+PCO HA=高雄激素症 （三）HA+PCO OA=少排卵 （四）HA+OA PCO=多囊卵巢 表1 Azziz[12]等收集文献资料，PCOS上述三项的患病率 表2 经典的与非经典的PCOS表型比较 其他临床表现 腹型肥胖、腰臀比值增大到正常高值以上 高血压 糖耐量异常或2型糖尿病 心血管病 LH10IU/L 空腹葡萄糖/胰岛素pmol/L4.5mmol/L 表3 其他激素或其他实验室检查PCOS与健康育 龄妇女比较[4] 诊断[3~5] PCOS的诊断为排他性诊断，诊断根据为： 临床上或生化上有雄激素过多症 临床上：多毛（根据F-G评分）≥8、痤疮、男性秃顶和阴蒂肥大、阴蒂矢状径X横径35mm。 生化上：血浆睾酮（包括总睾酮、雄烯二酮、双氢睾酮、游离睾酮或游离睾酮指数、去氢表雄酮），其中以游离睾酮比其他雄激素更敏感。游离睾酮指数计算公式为游离指数（FTI）=血浆总睾酮X100/SHBG（用免疫放射法测定）。 排卵减少：患者可有月经紊乱（每年月经来潮≤9次）、闭经和不育。 多囊卵巢：经阴道B超卵巢容积大于10ml，在卵泡期后期卵泡数目多于12个 以上三点（即临床上或生化上有雄激素过多症、排卵减少和多囊卵巢）中具有两点即可诊断，其他辅助诊断还有LH10IU/L、LH/FSH比值2、空腹血糖/胰岛素比值4.5，游离睾酮指数增高，但这些指标不单独作为PCOS诊断指标之一。 排除其它相关性疾病：包括(1)特发性多毛；(2)特发性高雄激素症；(3)非经典的先天性肾上腺增生（如21羟化酶缺乏）；(4)柯兴病；(5)分泌雄激素肿瘤；(6)高泌乳素血症；(7)甲状腺功能减低症；(8)伴黑棘皮病的胰岛不敏感综合征等。 治疗[15~19] PCOS的病因不明，故无根治之法，治疗均为对症治疗： 诱导排卵：手术和药物方法 手术方法：双侧卵巢作楔状切除，目前已很少应用。 药物方法：下列药物可用作PCOS病人的诱导排卵药物 克罗米芬：干扰求偶素对下丘脑和垂体的反馈作用，使FSH和LH分泌增多，以促使卵泡成熟和排卵，开始50mgQD，连服5天，连续用三个月，最大剂量为150mgQD×5天，80%病人有排卵、怀孕 胰岛素增敏剂：二甲双胍1500mg/天，分次服。此药尚未获美国FDA批准。罗格列酮这类药物可减低胰岛素抵抗，罗格列酮4mgQD. 芳香化酶抑制剂：阻断睾酮转变为求偶素，作用机制与克罗米芬