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糖尿病口服药物治疗 北京大学第一医院 海浪白云 2型糖尿病：发展中的严重问题 严重进展性疾病 两大主要发病机制： 胰岛素抵抗 ?-细胞功能衰竭 占全球糖尿病患者的90% 常伴随有严重微血管和大血管合并症 给患者带来严重的疾病负担 给社会带来严重的经济负担 更新糖尿病治疗目标概念： 由单纯强调血糖控制?全面治疗糖尿病病人的心血管危险因素 DCCT证明控制高血糖可减少糖尿病微血管病变 UKPDS及一系列后UKPDS临床试验证明：必须全面控制以T2DM-胰岛素抵抗为中心的代谢异常，即代谢综合征 糖尿病危险因素的全面控制 糖尿病治疗现状 50%未被诊断 接受正确治疗的病人仅占2/3 GHbA1c? 7% : 10% GHbA1c ? 9% : 50% 口服降糖药和胰岛素治疗情况 欧洲：过去胰岛素治疗：35% 目前胰岛素治疗：25% 美国药物治疗比例： 病史5年 64% 病史20年 37% 高血糖发生机制 口服抗糖尿病药物作用位点 口服降糖药分类 磺脲类胰岛素促泌剂 第一代：氯磺丙脲 第二代：格列本脲、格列喹酮 、格列齐特、格列吡嗪 新一代：格列美脲 非磺脲类胰岛素促泌剂（格列奈类）： 氯茴苯酸衍生物：瑞格列奈 苯丙氨酸衍生物：那格列奈 双胍类：二甲双胍 α-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖 胰岛素增敏剂（噻唑烷酮类 ）：吡格列酮、罗格列酮 GLP-1（胰高糖素样多肽-1）相关药物： Exenatide (Byetta) Sitagliptin (Januvia) 口服药物分类 胰岛素促泌剂 磺脲类 格列奈类 胰岛素增效剂 双胍类 噻唑烷酮类 胃肠道血糖调节剂 ?-糖苷酶抑制剂 GLP-1R兴奋剂和DPP-4抑制剂 磺脲类药物的作用机制 ①磺脲类药物与细胞膜结合，影响钾离子通道 ②钾离子外流受阻，细胞去极化 ③钙离子内流 ④钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素 磺脲类降糖药 适应症：单纯饮食不能控制的2型糖尿病病人 禁忌症： 1型及胰岛功能不全者禁用 肝肾功能异常禁用 磺胺类药物过敏者慎用 服用方法 ：餐前30分钟服用，每日1~3次 磺脲类降糖药单独应用疗效 平均空腹血糖下降50—70mg/dl 平均GHbA1c下降1.0—1.5% 磺脲类药物的不良反应 低血糖：最常见、严重 消化道不适：1-3％ 皮肤及血液学反应： 0.1％ 体重增加 磺脲类降糖药的处方方法 餐前小剂量开始服用，每1-2周调整剂量，至血糖控制满意。 血糖200-300mg/dl时，较大剂量开始，随血糖下降逐渐减少用量。 注意监测血糖（SMCBG），避免低血糖事件。 磺脲类降糖药物使用比较 短效作用：降餐后血糖为主 格列喹酮、格列吡嗪。 中长效作用：同时降餐后和空腹血糖 优降糖、达美康、格列吡嗪控释片、格列美脲等。 新型磺脲类降糖药—格列美脲 作用机制与磺脲类降糖药相同 与磺脲类受体65KDa亚单位结合 与受体结合分离速度快，亲和力低，作用时间短 降糖作用持久，每日给要一次能良好控制24小时血糖 双胍类降糖药作用机制 主要是抑制肝糖分解，减少肝糖输出； 增加周围组织对葡萄糖的利用； 抑制碳水化合物在肠道吸收。 可能对糖尿病进展有延缓作用。 二甲双胍：对心血管危险因素的益处 高血糖下降50--70mg/dl； 胰岛素抵抗改善15-30%； 甘油三酯下降20%； 胆固醇下降5--8%； 体重下降或不增加； 纤溶缺陷改善。 双胍类降糖药的使用方法 小剂量起始（500mg QN），逐渐增加剂量（ 每2周增加500mg/天） 最大剂量：2500/dl 随餐服用可减少胃肠道不良反应 使用前检查肝肾功能 双胍类降糖药禁忌症 肾功能不全Scr1.4mg/dl； 严重心功能衰竭； 肝功能损害或酗酒者； 缺氧性疾病； 静脉使用造影剂当天。 双胍类降糖药禁忌症 肾功能不全Scr1.4mg/dl； 严重心功能衰竭； 肝功能损害或酗酒者； 缺氧性疾病； 静脉使用造影剂当天。 二甲双胍：对心血管危险因素的益处 高血糖下降50--70mg/dl； 胰岛素抵抗改善15-30%； 甘油三酯下降20%； 胆固醇下降5--8%； 体重下降或不增加； 纤溶缺陷改善。 二甲双胍单独应用的降糖作用 空腹血糖下降50—70mg/dl 糖化