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小儿心律失常鉴别诊断思路 北京大学第一医院 李小梅 小儿心律失常诊断依据 症状 心电图/Holter分析 心律失常对药物的反应：ATP iv 可终止室上速，房速不能终止。 心内电生理检查 心律失常症状 心悸：心慌 晕厥：心源性晕厥常伴肢体软弱；神经源性晕厥常伴肌张力增高。 血管迷走性晕厥常用：倍他乐克，2周～2月。 乏力： 心悸 观察心悸时心率、心电图、Holter情况 正常心率。 窦性心动过速： 功能性： 甲亢性： 不适当窦性心动过速：窦速持续存在，夜间睡眠时心率也快；β受体阻滞剂无效；实质为房速，起搏点位于窦房结下；药物治疗效差；手术将窦房结下切割（形成隔离带）可治愈，但可引起心动过缓、病窦。 室上性心动过速 室性心动过速 晕厥 导致儿童晕厥的原因非常繁多，心脏、血管性按频度其主要原因如下： 血管迷走性晕厥：直立倾斜试验阳性。 心源性晕厥：Ⅲ－AVB，室速、L-QT、房扑等恶性心律失常。 心脏结构异常：主动脉瓣上、下狭窄，肥厚性心肌病，法四等。 病窦 室上速 心因性 晕厥与心律失常 心律失常所致晕厥 心动过缓或心动过速 严重的心动过缓：房室传导阻滞或病窦 严重的心动过速：室性心动过速或心室纤颤 室上性心动过速：预激综合征伴房颤 先心病术后的心房扑动：切口折返性房性心动过速：发生于术后较长一段时间，药物及射频效差，是术后远期死因之一。 血管迷走性晕厥： 心跳骤停。 对晕厥患儿的评估 病史：晕厥的发生往往为猝发，了解晕厥前后的症状以及发作时的情形。 诱因： 饮食入量：如低血糖； 体位：血管迷走性晕厥，直立性低血压； 情绪：心因性（癔病）； 运动状态：运动诱发的室性心动过速 晕厥发作时的表现：面色、肌张力、抽搐发作时段； 发作时的心率：晕厥发作时的心率过快或过慢； 晕厥恢复后意识恢复的时间、神经症状或体征以及身体是否受伤； 家族史：是否有晕厥、癫痫或猝死家族史。 小儿常见心律失常心电图表现 心动过缓 窦房结功能障碍：窦缓、窦停、窦房传导阻滞 房室传导阻滞 心动过速 窦性心动过速 预激综合征（房室折返性心动过速） 房室结折返性心动过速（房室结双径路） 房性心动过速 房扑 室性心动过速 缓慢性心律失常 窦房结功能障碍（病窦综合征）心电图改变： 窦性心动过缓：表现为明显而持久的心动过缓。 窦性静止：停搏2s可诊断；常伴有交界性、房性逸搏；需与房早未下传 ，Ⅱ度Ⅱ型AVB（长R-R间隔是短R-R间隔的倍数）鉴别；若窦性静止4～5s，大都出发生阿－斯发作。若不注意，可能为窦缓或病窦。 窦房阻滞：若长－短－更长的R-R间隔频繁出现，多为Ⅱ度Ⅰ型窦房阻滞。 心动过缓－过速综合征 变时性功能不全：与神经调节、儿茶酚胺释放有关，病儿变时性能差。 不同年龄组窦性心律频率正常范围低限 心动过速 阵发性或反复性房性心动过速 心房扑动：先心病术后可出现长时间房扑、房速，不能射频，因最终可为病窦。 阵发性交界性心动过速 心房纤颤 心动过速－心动过缓综合征：这类病儿既不能用增快心率的药物，也不能用减慢心率药物，可用植入式起搏器。 房室传导阻滞 导致房室传导阻滞的病因很多。 在小儿最多见的器质性病变的原因为先心病、心肌炎和心脏病术后。 迷走神经张力过高所致房室传导阻滞在小儿不少见。 房室传导阻滞－先天性 Michaelsson报道先天性完全性房室传导阻滞患者102例，15岁之后有27人出现阿－斯发作，其中8人死亡，这27人中8人年龄小于20岁，这一研究提示在先天性完全性房室传导阻滞患者的青少年期应预防性地植入心脏起搏器。 房室传导阻滞－先天性心脏病 先心病所致获得性完全性房室传导阻滞可发生于： 术前自然发生； 手术中损伤传导组织； 室间隔缺损介入手术术后晚期； 术后完全性房室传导阻滞超过14天仍未恢复窦性心律者，恢复的希望很小。术后完全性房室传导阻滞如不放起搏器，存在猝死的危险。 房室传导阻滞－心肌炎 房室传导阻滞可并发于心肌炎，需要放置临时起搏器，多数病儿经早期积极治疗可恢复正常，无需植入起搏器。 药物： 大剂量丙球：400mg/kg.d×5d 甲强龙冲击:15～30mg/kg.d×3d 临时起搏器 快速性心律失常 室上性心动过速 预激综合征 房室结折返性心动过速 房性心动过速 心房扑动 交界性心动过速 室性心动过速 特发性室性心动过速 长QT间期综合征 Brugada综合征 特发性室颤 预激综合征（房室折返性心动过速） 显性预激综合征 窦性时δ波； 短P-R间期； 宽QRS波； 隐匿性预激综合征 窦律时心电图正常 心动过速 逆p波多位于T波起始处或T波升支。 房室结折返性心动过速（房室结双径路） 房室结双径路心动过速心电图表现： 逆行P波通常与QRS波重叠而见不到P波； 逆行P波出现于QRS波终末部，与r’或s’波相似，RP间期很短。 P波出现于