急性肺栓塞诊断与治疗指南.pptVIP

急性肺栓塞 美国公认三大致死性心血管疾病之一 发病率 静脉血栓栓塞症（VTE）:肺栓塞（PTE）和深静脉血栓形成（DVT）的组合 住院患者PTE 美国1979-1999年—0.4% PTE 急性病死率为7-11% 必威体育精装版研究表明，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。 急性肺栓塞 美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万； 其中约29.64万例死亡，其余非致死性VTE包括37.64万例DVT和23.71万例PTE； 在致死性病例中，约60％的患者被漏诊，只有7％的患者得到及时与正确的诊断和治疗. 急性肺栓塞 症状体征无特异性 医师的对此病的意识性不强 缺乏规范化的诊疗流程 缺乏必要的诊疗设施 临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断不及时，以及治疗，特别是溶栓和抗凝治疗不规范等问题 治疗 改善血流动力学和呼吸支持 液体扩容：可能加重右心功能不全 血管活性药物 血管收缩剂：多巴酚丁胺、多巴胺或肾上腺素 血管扩张剂：全身应用、 吸入前列环素、内皮素拮抗剂 治疗 维持氧合 机械通气中问题： 胸腔正压—右心功能 小潮气量通气 （＜6ml/kg) 慎重使用PEEP 抗凝治疗 普通肝素应用指征 血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。 肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。 高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。 磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。 抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。 根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg, 随后18IU/(kg.h)维持 35 1.2 80IU/kg 静脉推入,然后 增加4IU/(kg.h) 36?45 1.2?1.5 40IU/kg 静脉推入, 然后 增加2IU/(kg.h) 46?70 1.5?2.3 维持原剂量 71?90 2.3?3.0 将维持量减少2IU/(kg.h) 90 3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药 低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案 药物 剂量 间隔时间 Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次 （克赛） or 1.5 mg/kg 每天一次 Tinzaparin 175 U/kg 每天一次 （亭扎肝素） Fondaparinux 5 mg (体重50 kg) 每天一次 （磺达肝素） 7.5 mg (体重50–100 kg) 10 mg (体重100 kg) 抗凝治疗 肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素。 最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。 抗凝治疗时程 急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。 如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。 如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱