李雅莉-难治性哮喘的现代诊断与治疗.pptVIP

欢迎光临！ 临床上大约有5%～10% 的哮喘患者, 经常规治疗(包括最大推荐剂量的吸入型糖皮质激素治疗)后症状仍难以控制。这些病例被称之为难治性哮喘(Refractory asthma,简称RA)。过去曾多用“激素抵抗性哮喘”来定义，近年发现这类患者 “难治”的原因较为复杂，绝对的激素抵抗非常少见，更多的倾向于用难治/治疗抵抗性哮喘这个术语。 内容提要 RA的诊断标准 RA的临床类型和特征 RA的常见原因及处理 RA的处理程序 难治性哮喘的诊断标准 难治性哮喘的诊断标准 主要特征: (1) 持续或几乎持续(≥全年50%的时间) 口服激素; (2) 需要吸入大剂量激素治疗( 丙酸倍氯米 松1260μg/d或相当剂量的其它激素)。 难治性哮喘的诊断标准 次要特征: (1)除使用吸入激素外每天都需要使用长效β2受体激动剂、茶　　　　　　碱或抗白三烯药物等控制性药物; (2)每天或几乎每天需要使用短效β2受体激动剂缓解症状; (3)持续的气道阻塞(FEV180%预计值;PEF日变异率20%); (4)每年至少有一次因哮喘急诊就医; (5)每年有3次以上需要口服激素控制哮喘; (6)当口服或吸入激素减量≤25%即有迅速的症状恶化; (7)过去有接近致死性的哮喘发作史。 需要1项以上的主要特征和至少2项次要特征 才能确定为难治性哮喘。 RA的临床类型和特征 RA的临床类型和特征--急性重症哮喘 临床特征: (1) 常伴有高碳酸血症或需要机械通气; (2) 即使接受了“充分的”治疗后, 仍可再次出现这 种严重发作; (3) 需要接受多个疗程的全身性糖皮质激素治疗; (4) 常见诱因: 未及时给予抗炎药物治疗、对阿司 匹林等非甾体类抗炎药物过敏、职业性哮喘、 心理社会性因素等。 RA的临床类型和特征--脆性哮喘 分型： I型:虽经积极、正规的治疗, 仍有持续性、 极其明显的PEF波动和反复哮喘发作; II型:在哮喘控制“良好”的情况下, 突然、 急性哮喘发作。 RA的临床类型和特征--脆性哮喘 临床特征: (1) 可在没有明显触发因子的情况下, 在数分钟(Ⅰ 型) 至数小时(Ⅱ型) 内发作哮喘; (2) 长期给予糖皮质激素(口服或吸入) 治疗不能防 止其急性发作; (3) 发作间歇期肺功能可能正常; (4) PEF变异率大, 多在夜间或凌晨肺功能急性降低; (5) 有关危险因素: 包括特应性、突发的食物不耐 受、心理社会学因素等。 RA的临床类型和特征--慢性难治性哮喘 存在持续性、“固定性”气道阻塞。 临床特征: (1) 肺功能进行性下降; (2) 口服糖皮质激素效果差, 表现为 激素部分抵抗或激素依赖。 RA的临床类型和特征--致死性哮喘 临床特征: (1)发作过需要气管插管的呼吸衰竭; (2)伴有呼吸性酸中毒的哮喘发作; (3)在长期口服糖皮质激素的情况下仍有2次以上 因哮喘发作而住院; (4)有过2次哮喘伴发气胸或纵隔气肿; (5)其他危险因素:包括血中嗜酸性粒细胞明显增 加、PEF波动率明显增大、大量吸烟、高龄、 低FEV1等。 RA的常见原因及处理 过敏原或致喘因子持续存在: 哮喘患者反复接触周围环境中的过敏原或其他致喘因子, 可使其哮喘症状变得难以控制。 可造成难治性哮喘的过敏原种类繁多: (1)阿司匹林等解热镇痛药物; (2)义齿或其他嵌入体内的金属异物; (3)食物或添加剂过敏; (4)丝绵衣服或蚕丝为原料的玩具、羽绒枕头、居 室内樟木箱或油漆气味、卧室中的蟑螂等; (5)职业性变应原:甲苯二异氰酸甲酯、木尘等。 胃食管反流引起的哮喘: 胃食管反流(GRE)是引起难治性哮喘的常见原因.GER患者由于酸性胃内容反流到食管刺激食管中下段黏膜感受器, 通过迷走神经反射性地引起支气管平滑肌痉挛, 也可因少量胃内容物被误吸入呼吸道, 直接刺激气道内迷走神经感受器引起气道收缩。这些患者仅仅给予抗哮喘药物进行治疗, 往往疗效不佳。应同时治疗GRE。 鼻旁窦炎引起的哮喘: 鼻旁窦炎导致支气管哮喘难治的可能机制: (1)鼻旁窦黏膜上皮受炎性