05北京综合医院处理精神障碍的几个问题.pptVIP

综合医院处理精神障碍的几个问题 北京大学第六医院 唐宏宇 1.对谵妄的重新认识 有其他伴随症状的意识混浊状态 伴随症状 认知功能的全面紊乱：言语乱、记忆差，幻觉错觉，定向障碍 情绪和行为紊乱 睡眠－觉醒周期紊乱 病情波动范围很大，容易被忽视 谵妄状态的检查与处理 密切观察病情波动性 检查即刻和近记忆、时间定向、计算力 积极处理原发疾病 慎重应用镇静安眠药（尤其是高效价类） 药物使用不当是老年人出现谵妄的主要原因之一 加强护理 适当处理精神病症状 2.抑郁情绪、抑郁状态、抑郁症 抑郁情绪几乎见于所有人 抑郁状态见于30%的人 抑郁症的诊断必须符合现行诊断标准 几乎所有精神障碍都可能表现出抑郁状态 诊断抑郁症有排除标准 抑郁量表不是诊断标准 抑郁量表是精神科的“温度计” self-rating depression scale, SDS（ Zung抑郁自评量表） 评价患者一周内的情况。20项自评(他评) 病情指数=总粗分/80*100% 50-59%轻，60-69%中，70%以上重 综合医院筛查抑郁障碍 对轻症或 隐匿性抑郁较适用 汉米尔顿抑郁评定量表 Hamilton rating scale for depression (HRSD) 评价已临床确诊的抑郁症患者的病情轻重 评价治疗效果（减分率50%） 抑郁障碍科研疗效评价的金标准 临床应用时需经过一致性培训 24项版本中，前17项总分20以上达到抑郁，35分以上可能为重度抑郁 抑郁状态的核心与伴随症状 核心症状群 心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降 生物症状群 早醒、性欲和食欲下降、体重下降、肠胃道功能紊乱症状、精神运动性抑制、晨重晚轻的节律 伴发症状群 注意障碍与思维迟缓、“三无”（无望无助无用）与“三自”、焦虑、疑病、躯体症状、精神病症状 抑郁障碍诊断系统 强调核心症状是必备条件 无论症状具有哪科的特点 ICD-10系统 2+2标准。轻、中、重度的标准 CCMD-3 和DSM-4 1+4标准 3.避免诊断扩大化 了解等级诊断原则： 首先要排除器质性病 躯体疾病所致抑郁的诊断归类 躯体疾病伴发抑郁的含义 把握有“核心症状” 把握抑郁的病理性质 显著而持久、环境改变和自我调节难以改善 4.常见的不典型抑郁 “隐匿性抑郁” 躯体和植物神经症状掩盖心境主诉和表现 “激越性抑郁” 焦虑和易激惹症状掩盖抑郁心境 5. 抗抑郁剂的错误应用 用抗抑郁剂治疗其他精神障碍 百优解治疗妄想—因为患者说心情不好 赛乐特治疗谵妄 抗抑郁药的适应症 焦虑、抑郁、强迫（状态，或障碍） 6.诊断与治疗的法律问题 医师法第23条的规定 综合医院对抑郁障碍的诊断权限讨论 中国精神卫生法草案 推荐的处理原则 1、症状学现状诊断原则 2、不开诊断证明书 3、对症治疗，及时治疗 7.应当及时转诊的情况 严重自杀 现状判断 既往自杀史、家族自杀史 常规抗抑郁治疗无效 合并其他精神障碍 8. 常见而容易混淆的几个概念（1） 恶劣心境（抑郁性神经症） 持续2年以上的抑郁心情背景 抑郁程度限制在轻度 好的时候少，坏的时候多 可出现双重抑郁：叠加明显的抑郁发作 情绪稳定剂的早期和长期使用 （2） 双相障碍抑郁相 注意询问是否有持续3-4天以上的心情高涨—比正常时还要好的心情和兴趣 治疗上的差别 情绪稳定剂的早期使用和长期维持 （3）情绪稳定剂 对情感障碍具有治疗和预防复发作用，同时不会引起病情转相的药物 首选：碳酸锂、丙戊酸钠 次选：再普乐、利培酮等 9.焦虑症和抑郁症的界限 焦虑症属于“神经症”范畴 抑郁和焦虑症状的“孪生”关系 焦虑掩盖抑郁的情况 老年人，尤其是更年期的抑郁 躯体疾病所致或伴发的抑郁 优先的诊断与同时的治疗 “两个问题，一种解决” 10. 处理疗效不佳 疗效不佳的含义与分析 第一步审视：依从性、疗程、剂量 第二步加量：加到极限2-3周 第三步换药或合药：不同类药物 第四步重新审视：诊断、社会心理因素 第五步：继续治疗，或转诊 * *