文明工程措施费申请表1.docVIP

附件一： 金坛市建设工程现场安全文明施工措施测定申请表 建设工程 名称 金江苑三村B2#、B5#楼 地点 经八路东侧 建设单位 常州维信房地产开发有限公司 联系人 沈宏观 联系电话 施工单位 金坛市第一建筑安装工程有限公司 联系人 季忠平 联系电话 监理单位 金坛市建设工程监理咨询有限公司 联系人 周永祥 联系电话 开工日期 计划竣工日期 结构层次 框架六层 建筑面积 合同造价 9394M2 871.69万元 工程类别（在方框内打勾）： □1、建筑工程（土建工程） □2、构件吊装 □3、桩基工程 □4、机械施工、大型土方工程（含房屋拆迁工程） □5、单独装饰工程 □6、安装工程 □7、古建工程 □8、园林绿化工程 □9、市政工程 基本费费率（合计） 支付计划 现场考评计划 （时间及次数） 创建目标 常州市文明工地 常州市优质结构 奖励计划 □按实际达到的创建标准奖励 □按创建目标奖励（不足或超过目标不予考虑） □不作奖励 建设单位意见 年 月 日 监理单位意见 年 月 日 施工单位意见 年 月 日 登记号 工程建设项目安全评价申报表 工程名称 工程地点 申报日期 申报单位 （盖章） 金坛市建设工程安全监督站 施工单位及项目部 金坛市第一建筑安装工程有限公司105项目部 项目经理 安全考核合格证号 安全员 安全考核合格证号 工程结构形式及层次 面积 形象进度 临时设施搭设情况 临时设施搭设办公用房3间，各班组用房4间，门卫1间，配电房1间，厕 所2间，均不少于15M2/间。 脚手架及 其他防护 搭设情况 脚手架采用钢管脚手架，剪刀撑连续设置，临时洞口扶手栏杆分开设置，大角挺直，脚手架始终保持在作业面1.5米，其他机械均设置双层防护棚 临时用电 设施架设、 外电线路 防护情况 现场临时用电，供电采用五芯电缆，施工机具采用绝缘三芯护套线供电，供电线沿现场埋地设置。 现场人员 安全教育 情况 现场人员全部经过“三级”安全教育 自评结果 符合要求 施工单位意见 已按安全生产评价要求布置到位 盖 章 年 月 日 建设监理单位意见 盖 章 年 月 日 现场检查意见 根据该工程提供的安全施工评价资料，并依据《建设工程安全生产管理条列》、《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）及安全生产法律、法规和有关规范、标准，于 年 月 日对施工现场进行检查，施工现场达到安全生产的基本要求。 监督科 （签字） 评 价 意 见 同意下步施工： （盖 章） 安监站 年 月 日 说明： 本表为工程形象进度至《金坛市就爱你设工程安全监督工作程序（暂行）》（坛建发[2004]88号）规定的条件申报； 2、“施工单位申报意见”由单位安全部门审查后，填写申报意见； 3、本表一式三份：市安监站、建设（监理）、施工单位各执一份。 申报单位联系人： 联系电话：