子宫颈癌诊疗规范-复旦.docVIP

复旦大学附属肿瘤医院 子宫颈癌诊疗规范 2006年2月 1. 分期规则 1.1. 临床诊断分期 宫颈癌的分期依据是临床检查，要求经两个有经验的医生（其中至少一名为副高级以上职称）检查后确定分期，存在明显争议时可请第三名医师（副高以上职称）确定，应采用相对早期分期诊断。 必要时在全身麻醉下检查。 临床检查确定的分期不得因以后的发现而更改。 触诊、视诊、以及肺部检查对于每个病人的诊断分期都是必须的。 怀疑有浸润前病变的患者可行阴道镜、宫颈管诊刮术(ECC)等检查。 临床上出现症状或体征，怀疑膀胱或直肠病灶者，须经膀胱镜或直肠镜检查活检，并有组织学证实。 IB2期或以上者行盆腹腔CT或MRI检查。 1.2. 1994年FIGO临床分期（见表1） 表1. 子宫颈癌：FIGO 分期标准 （蒙特利尔， 1994） 0期 原位癌，宫颈上皮内瘤3 (CIN3) Ⅰ期 肿瘤仅局限于宫颈（不考虑肿瘤向宫体侵犯） ⅠA ⅠA1 ⅠA2 ⅠB ⅠB1 ⅠB2 仅能由显微镜诊断为浸润癌，任何大体所见病灶，甚至表浅浸润都属于ⅠB。 浸润限制于可测定的间质内浸润范围：最大垂直深度5.0 mm，最大水平宽度≤7.0 mm。 垂直浸润深度应从表皮或腺体的基底层不超过5.0 mm，脉管（静脉或淋巴管）累及不改变分期。 测定的间质深度≤3.0 mm，宽度≤7.0 mm。 测定的间质深度3.0 mm而≤5.0 mm，宽度≤7.0 mm。 临床可见肿瘤限于子宫颈，或临床前肿瘤大小超出ⅠA范围。 临床可见肿瘤最大径≤4.0 cm。 临床可见肿瘤最大径4.0 cm。 Ⅱ期 宫颈癌侵犯超出子宫，但未累及骨盆壁或阴道下1/3。 ⅡA ⅡB 无明显宫旁侵犯 明显宫旁侵犯 Ⅲ期 肿瘤已侵犯盆壁，直肠检查发现宫颈肿瘤与盆壁之间无间隙；或者，肿瘤已累及阴道下1/3。所有的肾积水或无功能肾均包括在内，除非这些肾异常有已知的其他原因可解释。 ⅢA ⅢB 肿瘤累及阴道下1/3，但未侵犯盆壁。 盆壁累及，或肾积水，或无功能肾。 Ⅵ期 肿瘤扩散的范围已超出真骨盆，或经活检证实膀胱或直肠粘膜受侵。这些粘膜泡状水肿不属于Ⅵ。 ⅥA ⅥB 肿瘤累及临近器官。 肿瘤转移到远处脏器。 2. 宫颈癌治疗 2.1. CIN3（原位癌） LEEP 电刀宫颈锥切。 当宫颈管内累及时，选择患者采用LEEP或电刀锥切，保留子宫，以免放疗和/或更广泛手术。其中，年轻或未生育者首选LEEP。 全子宫切除：已过生育年龄患者或无生育要求愿望、锥切内切缘存在瘤变患者。 2.2. 微浸（microinvasion）癌: IA1 和IA2期 IA1和IA2期诊断仅能根据切缘阴性的锥切、或宫颈切除、或子宫切除标本作出。 如果锥切活检切缘为CIN3或浸润癌，且ECC阳性的年轻患者应行第二次锥切，年龄较大者可行改良根治术：切除1/2主、骶韧带和2 cm阴道。 在最终治疗前，应行阴道镜检查，以排除阴道上皮内瘤变（VAIN）。 2.2.1. IA1期 经腹筋膜外全子宫切除，如果存在阴道穹隆VAIN，应切除阴道穹隆。 如有生育要求，锥切术后随访观察即可，术后4个月，10个月巴氏涂片，如前两次正常，则每年细胞学涂片一次。 如有脉管浸润，则同IA2期处理。 手术禁忌症者，采用HDR腔内放疗，A点剂量50 Gy (5球5腔) 2.2.2. IA2期 推荐治疗是改良的根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术2006年2月起进入CC-0602临床前瞻性随机研究） 2.3.2.3.1全盆腔标准野外照射（出现下列三项中任何一项）：骨盆中平面剂量40 ~ 45Gy，同步静脉化疗 (顺铂30 mg/M2/W)： 淋巴结转移 宫旁浸润 切缘阳性（宫旁） 2.3.2.3.2. 全盆腔小野外照射（出现下列三项中任何一项）: 骨盆中平面剂量45Gy： 肿瘤较大 ( 4cm) 脉管侵犯 宫颈肌层浸润≥1/2 2.3.2.4. 标准野与小野界定（表3）： 表3。标准野和小野盆腔照射野的界面 ? 标准野 小野 矢状面 （遮挡左右外上角） 上 4-5腰椎间 1-2骶骨间 下 闭孔下缘 闭孔中间 两侧 骨盆侧缘旁开2 cm 骨盆脊侧缘 侧面 前 耻骨联合外侧缘 耻骨结节后1cm 后 坐骨结节 骶骨前平面 2.3.2.3. 延伸野照射： 髂总淋巴结转移、2个或以上盆腔淋巴结转移、或较大的盆腔淋巴结转移：上界L1上缘，可用适形野照射，剂量40-45Gy。 2.3.2.3.4. 阴道放疗：阴道切缘阳性者，补充阴道粘膜下0.5 cm 处45 Gy腔内放疗 (7.5 Gy/次，共6次) 2.3.3. IB2~IIA( 4cm)期（自2006年1月进入CC-0601前瞻性随机临床研究） 2.3.3.1. 主要治疗选择： 放化疗 根治性子宫切除