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第七章　泻下剂 概 述 定义 适应证 分类 使用注意 肠道积滞（热结、寒结、燥结） 水饮（重证） 1.寒下 2.温下 3.润下 4.逐水 5.攻补兼施 　伤中、伤津、动血、动胎等 　注意：中病即止。脾胃素弱、年老体弱、病后或产后阴血不足、经期、孕妇等慎用或禁用。 第一节　寒下 大承气汤 《伤寒论》 ［组成］　大黄　芒硝　厚朴　枳实 ［主治］　 　 ①阳明腑实证。 ②热结旁流。 　 ③里热实证之热厥、痉病或发狂。 病机要点　　　　　　 配伍意义 大黄——泻热通便　　　　　　　　　 (君) 　 芒硝——助大黄泻下 (臣) 　　　　　 　　 相须配伍， 峻下热结 　 厚朴、枳实——行气除满， 助硝、黄泻下之力 (佐) 本方要点 ①本方立意： “釜底抽薪，急下存阴” 。 ②使用指征：积、痛、热（痞、满、燥、实） ③煎法：先煮枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。 三承气汤之比较 本方要求 　　全面掌握组成、功用、主治、制方原理、煎煮法，以及三承气汤组成、功用、主治之异同。 第二节　温下 温下剂组方结构 大黄 温脾汤 《备急千金要方》 ＋ 便秘腹痛案 　　　刘某，男，45岁，农民。曾因胃穿孔作过胃修补术。患者于发病前1日，因饥饿劳累，饮冷水吃凉饭而致当夜发生腹痛，村医用解痉、止痛等治疗无效，遂转入本院。X线腹透见右腹中部有液平，结合其它检查体征诊断为“粘连性肠梗阻”。 　　　用灌肠、西药及中药大承气汤等治疗无效，腹痛逐渐加重，患者大便3日未行，表情痛苦，踡曲而卧，辗转不宁，腹胀，叩之有鼓音，脐周疼痛拒按，右侧尤甚，不渴，畏寒，舌淡，苔白，脉沉弦而迟。 咳喘案 　　丁某某，女，7岁。5日前因感冒发热，咳嗽气喘，经某医院诊为支气管肺炎，用西药抗炎、止咳、平喘等治疗数日好转。近5日来又发热、喘咳，午后尤甚，复用西药抗炎、止咳平喘无效。 诊见：发热（40℃），喘咳，鼻翼煽动，喉中痰鸣，时有汗出，大便5日未解，腹部胀满，小便短赤。舌红少津，苔黄燥，脉数有力。听诊：两肺有较多湿罗音及少量哮鸣音。 第三节　润下 麻子仁丸 《伤寒论》 ［组成］火麻仁　大黄　枳实　厚朴　　　　　杏仁　芍药　蜂蜜 配伍意义 　　火麻仁——润肠通便 　（君） 　　杏　仁——降气润肠　　　　 （臣） 　　白　芍——养阴缓急 　　大黄、枳实、厚朴　　　　　 （佐） 　　　 ——泻热行气通便　　 　　蜂　蜜——润肠调药 　 （佐使） ［使用注意］不宜久服，孕妇慎用。 　　　　　　　阳气虚弱者禁服。 济川煎 《景岳全书》 ［组成］肉苁蓉　当归　牛膝　枳壳　泽泻　　　　 升麻 ［主治］肾虚便秘。 配伍意义 　肉苁蓉——温肾益精润肠 　　　（君） 　当归——养血润肠　 　 　 （臣） 　牛膝——补肾强腰，性善下行。 　枳壳——下气宽肠而助通便 （佐） 　泽泻——降泄肾浊 　升麻——轻宣升阳 便秘案 　　　岳×，男，66岁。久有心烦失眠之症，常见头晕目眩，近1年来大便干结，小便频数，时见神志失常，骂詈不休。经某院诊断为老年性精神病，予以清热泻火、安神之剂，病情稍有好转，旋即如故。今大便干结已5日，无明显腹胀痛，口苦心烦，舌红少津，苔薄黄，脉细。 第四节　逐水 十枣汤 （《伤寒论》） ［组成］ 甘遂 大戟　 芫花 大枣 ［用法及注意事项］ 　　①剂型：本方属何种剂型 ？ 　 ②剂量：小量开始 ③服药时间：平旦 ④药后观察护理： 　　药后反应：2～3小时腹泻，或伴恶心、胃脘嘈杂感。 　 　　药量：大便一日3～4次为宜。 　　护理：得快下利后，糜粥自养。 本方要求 1、掌握大枣的配伍意义 2、掌握十枣汤用法及使用注意 第五节 攻补兼施 阳明腑实应下失下 少加桔梗、生姜、大枣　 本章小结 寒下——大承气汤 温下——温脾汤 润下——麻子仁丸、济川煎 逐水——十枣汤 攻补兼施——黄龙汤、增液承气汤 水饮壅盛之证 （悬饮、实水） ——益气护胃 　　缓诸药之峻烈及毒性 峻逐水饮 配伍意义 药后水饮未尽者，是否再行攻下？ 因人而异 伤及气血 劫灼阴液 黄龙汤 增液承气汤 大承气汤 人参、当归、甘草 泻热通便 益气养血 开肺通肠 黄龙汤 大黄、芒硝 增液汤 泻热通便 滋阴增液 增液承气汤 * * 里实证 泻下剂对人体可能产生哪些不良影响？ 诸证临床表现虽异，病机相同 津伤 气滞　 热结 ［功用］　峻下热结 　??? 热结津伤，方中为何未用滋阴之药？ 阳明腑实证（轻） 缓下热结 大黄、芒硝 甘草 调胃承气汤 阳明腑实证（中） 轻下热结