完全腹腔镜胃癌根治术后消化道重建--ppt课件.pptxVIP

完全腹腔镜胃癌根治术后消化道重建 腹腔镜胃癌根治术后消化道重建途径选择 腹腔镜辅助胃周淋巴结的清扫和消化道的游离：腹腔镜下标本的取出：上腹部小切口消化道的重建：上腹部小切口优点：降低手术难度，缩短手术时间，节省手术费用缺点：辅助切口较大、肥胖患者及全胃手术重建视野较差 完全腹腔镜胃周淋巴结的清扫和消化道的游离：腹腔镜下标本的取出：绕脐小切口消化道的重建：腹腔镜下优点：更微创，牵拉张力及手术视野更有优势，尤其是在肥胖患者缺点：手术难度大、费用高 完全腹腔镜下消化道重建的方式 远端胃切除Billroth-I 吻合（三角吻合）Billroth-II 吻合 ①无braun吻合 ②braun吻合Roux-en-Y 吻合 全胃切除食管空肠侧-侧吻合 ①顺蠕动（overlap） ②逆蠕动（FETE)食管空肠端-侧吻（OrVil)红色字体为重点介绍术式 腹壁戳卡的位置及体位图1 患者人字位、头高脚低图2 站位图3 Trocar位置示意图图4 Trocar位置 说明体位：采用仰卧人字位，头侧略高10~15度如图1；站位：术者位于病人左侧，助手位于病人右侧，扶镜手位于病人双腿之间，如图2；Trocar口设置常规采用U型分布的5孔法，如图3、图4；食管空肠吻合：完成区域淋巴结清扫后，拟进行消化道重建，具体方式分三种分述如下 远端胃切除Billroth-I 吻合（三角吻合）1. 十二指肠顺时针旋转后切断2. 切除远端胃大部3. 残胃打孔4. 十二指肠打孔 5. 钉砧咬合面进入残胃后向十二指肠牵引6. 吻合残胃及十二指肠后壁7. 通过共同开口检查吻合情况8. 关闭共同开口 9. 完成后状态 改良三角吻合2013 年福建协和医院的黄昌明教授对其进行了改良，去除了十二指肠残端（改良了步骤 8、9），图示如下：改良8 ：关闭共同开口的同时去除十二指肠残端改良9 ：完成后状态 三角吻合视频 图解：三角吻合以外的远端胃重建方式Billroth-II1.切断十二指肠（和B-I是不同的）2.断胃（和B-I也是不同的）3.胃肠侧-侧吻合（G-J）4.关闭共同开口 5. 完成一个别样的三角吻合B-II + Braun6. G-J下方空肠-空肠吻合（J-J）B-II + Braun7.关闭J-J共同开口众所周知，B-II有许多缺点，其中最显著的就是“返流”，甚至被认为是残胃癌的罪魁祸首。于是就诞生了Braun吻合——目的是让输入袢的消化液“抄近路”进入输出袢.图示如下：B-II + Braun B-II + Braun8.完成后状态Roux-en-Y理想和现实总是有距离的，这句话对Braun来说也是一样。想要彻底解决返流的问题，切断输入袢是最直接彻底的选择，于是就有了胃肠Roux-en-Y（R-Y）。图示如下Roux-en-Y6.在做J-J前先断输入袢Roux-en-Y7.选择合适长度的无功能袢完成J-J Roux-en-Y?Uncut挑剔的人们又发现存在R-Y淤滞综合征：输入袢切断后，小肠蠕动波也断了。于是就有了“不切断R-Y”（R-Y Uncut）——阻断而不切断。Roux-en-Y8.完成后状态Roux-en-Y?Uncut6.一个两边不一样长短的J-J Braun吻合Roux-en-Y?Uncut7.阻断G-J和J-J间的输入袢 Roux-en-Y?Uncut8完成后状态（一个改良的B-II，一个偷懒的R-Y）我们要努力做的是：既要让病人活着（根治性是前提）也要让他们活得好——拥有理想的近期生存质量（微创、快速恢复）和远期生存质量（功能）。既然保留了部分胃，就要最好地发挥其功能！ B-II + Braun视频 图解：全胃切除Overlap & FETE重建 Overlap1.切断食管后残端打孔2.切断空肠3.空肠打孔（注意预留吻合器的长度)4.吻合 5.关闭共同开口（如操作困难，可考虑手工缝合）6.完成后状态（食管空肠顺向蠕动） FETE1.切断食管后打孔2.切断小肠后吻合3.关闭共同开口（可同时去除空肠残断，但一般不容易只用一个钉仓同时去除两个残断）4.吻合后状态（食管空肠逆蠕动） Overlap视频 谢谢!