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X X 市机动车环保标志核发登记表
核发单位 : 20 年 月 日
车
主
填
写
车牌号码
燃料类型
车辆型号
汽油
LPG
双燃料
柴油
CNG
其他
发动机号码
车架号码
总 质 量
千克
核定载客
人
登记日期
年 月 日
行驶里程
万公里
车 主
身份证号码
住 址
联系电话
邮政编码
代理人姓名
联系电话
身份证号码
住 址
邮政编码
办理人签名
审核部门填
写
标志类别
绿色
黄色
环保年检是否合格
标志编号
标志核发日期
标志有效期至
标志
首发登记
标志
换发登记
标志
补发登记
排
排排放标准
0/国
核
核核发人
Ⅰ/国
Ⅱ/国
Ⅲ/国
Ⅳ/国
审核意见:
负责人签名:
年 月 日
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