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何时何处参加过何学术团体,担任过何职务
何时何地参加过哪些国际性的政治、经济、科技、文化等活动
何时何处何原因受过何种奖励
何时何处何原因受过何种处分
,有何结论
参加过何种反动组织,担任过何职,有何结论
“文化大革命〞
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姓
名
、
单
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出 生
年月日
民族
学历
学 位
原籍
工
资
情
况
现在何处任何职务
其
他
成
员
国内外主要社会关系的姓名,在何处从事何种职业,关系如何
学 习 简 历
年月日至年月日
何学校何专业
毕、结
肄业
证明人
参 加 革 命 工 作 前 后 履 历
年月日至年月日
在 何 地 区 何 部 门
任何职
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年 月 日
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