医疗和护理文件记录.ppt

第十六章医疗和护理文件记录 什么是医疗与护理文件？ 医疗与护理文件包括医疗文件和护理文件两部分，是医院和患者重要的档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。 第一节 医疗与护理文件的记录和管理 医疗护理文件包括病历、医嘱单、体温单、护理记录单、病室交班报告、特别护理记录单等内容。 护士必须明确准确护理文件记录的重要意义，做到认真、细致、负责，并遵守专业技术规范。 ※一、记录的意义 提供信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据 二.记录的原则 　1.及时 　2.准确 　3.完整 　4.简要 　5.清晰　 医疗与护理文件的管理 (一)管理要求 (二)病历排列顺序 住院病历排列 出院(转院.死亡)病历排列 （二）病历排列顺序 出院（死亡、转院）病历排列 住院病历首页 出院或死亡记录 入院记录 病史及体格检查 病程记录 各种检验和检查报告单 护理记录单 医嘱单 长期医嘱执行单 体温单 门诊病历由患者自行保管 三、医疗与护理文件的管理 ※（一）管理要求 1.各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 2.必须保持医疗与护理文件的清洁、整齐、完整及防止丢失。 3.患者及家属不得随意翻阅医疗与护理文件。 4.医疗与护理文件应妥善保存。 5.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构有权复印病历。 6.发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封有关病历。 第二节 医疗与护理文件的书写 医疗与护理文件的书写，包括填写体温单、处理医嘱、记录特别护理记录单和书写病室报告（新增手术护理记录单）等。 体温单 (一)眉栏 1.蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日期等项目 2.红笔填写手术.分娩日期 (二)横线之间 红笔在横线之间相应时间栏内填写入院、转入.手术、分娩、出院、死亡时间 　　 (三)体温、脉搏、呼吸曲线 1.体温区线的绘制: ○、●、× 2.脉搏曲线的绘制 符号:● 脉搏与体温重叠时: 脉搏短绌: ○ 3.呼吸曲线的绘制 (四)底栏 内容: 血压 体重 尿量 大便次数 出入量 其他等 二、医嘱单 医嘱：是医生根据病人病情的需要，拟定的书面嘱 咐，有医护人员共同完成。 医嘱单:是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱 的依据。 （一）医嘱的内容 日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、 各种检查、治疗、术前准备和医生护士的签名 （二）医嘱单 种类 1.长期医嘱:有效时间在24h以上至医嘱停止。 2.临时医嘱:有效时间在24h以内,有的需立即执行,一 般只执行一次。 3.备用医嘱 长期备用医嘱(prn):有效时间在24h以上,必要时用, 医生注明停止日期后方失效。 临时备用医嘱(sos):仅在医生开写时起12h内有效,必要时用,过期未执行则失效。 (三)医嘱的处理 1.长期医嘱处理:写在长期医嘱栏内,注明日期和时间.护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(服药单、注射单、治疗单、饮食单等)，并在时间和医嘱之间划红色的钩为标记，在执行时间栏内注明时间并签全名 2.临时医嘱处理： 写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必需写上执行时间并签全名。 3.备用医嘱处理： (1)长期备用医嘱 写在长期医嘱栏内,但需有执行时间,如哌 替啶50mg im q6h prn,护士每次执行后,在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名,供下一班参考. (2)临时备用医嘱 写在临期医嘱栏内,12h内有效.如地西泮5mg po sos., 过时未执行,则由护士用红笔在该项医嘱栏内写”未用”二字. 4.停止医嘱处理: 应把相应的治疗单、注射卡、药 卡、饮食卡上的有关 项目注 销，并注明停止日期和时间，在标记栏内划红钩，在执行栏内签全名。 5.重整医嘱处理 医嘱栏写满调整项目较多时要重整医嘱. 在原医嘱最后一行下面划一红线,红线下用红笔写“重整医嘱”,再将红线以上有效的长期医嘱,按原日期、时间排列顺序抄于红线下.抄录完毕须两人核对无误,并填写重整者姓名.