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医学环境案例整体教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在临床一线工作了15年的内科护士长，我始终记得2010年带教时的一个场景：当时科室来了位急性胰腺炎合并糖尿病的患者，一名刚入职的护士只关注了血糖监测，却忽略了患者因疼痛蜷缩体位导致的压疮风险，直到患者骶尾部出现红斑才被发现。这件事让我深刻意识到：护理工作从来不是“头痛医头、脚痛医脚”的单项操作，而是需要以“整体人”为中心，将病理、心理、社会因素交织分析的系统工程。

这些年，随着医学模式从“生物医学”向“生物-心理-社会医学”转变，临床护理对“整体思维”的要求愈发迫切。年轻护士往往技术操作熟练，却容易陷入“局部视角”——只盯着检验单上的数值，却忽视患者皱起的眉头；只记录用药时间，却没注意到患者欲言又止的焦虑。而“案例整体教学”正是打破这种局限的钥匙：通过一个具体病例的全周期护理复盘，能让学习者在“情境沉浸”中学会串联评估、诊断、干预、教育的全链条，真正理解“护理是人的照护”。

前言今天，我将以2023年7月科室收治的一例“急性ST段抬高型心肌梗死合并2型糖尿病”患者的护理过程为例，展开这场教学。希望通过这个真实案例，带大家体会“整体护理”如何从理论落地为每一次触诊、每一句沟通、每一项干预。

02病例介绍

病例介绍记得那天是7月12日，急诊绿色通道推进来一位58岁的男性患者王师傅。他手捂胸口，额头渗着冷汗，第一句话是：“护士，我胸口像压了块大石头，喘不上气……”

主诉：持续性胸骨后压榨性疼痛4小时，伴恶心、呕吐2次。

现病史：患者晨起6点无明显诱因出现胸骨后疼痛，自服“硝酸甘油”1片（0.5mg）未缓解，疼痛逐渐向左肩背部放射，伴乏力、恶心，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。家属发现其面色苍白、呼吸急促，遂拨打120。

既往史：2型糖尿病史8年，平时口服“二甲双胍0.5gtid”，未规律监测血糖；高血压病史5年，最高160/100mmHg，间断服用“氨氯地平5mgqd”，未规律复诊；吸烟史30年，20支/日；否认冠心病家族史。

急诊检查：

病例介绍心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，提示急性前壁心肌梗死；

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）8.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）68U/L（正常＜25U/L）；

血糖：随机血糖16.8mmol/L；

生命体征：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP155/95mmHg。

诊疗经过：入院后30分钟完成急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），于前降支植入支架1枚，术后转入CCU（冠心病监护病房）。

03护理评估

护理评估接到患者从导管室返回的通知时，我带着责任护士小吴提前10分钟准备好床单位：除了常规的心电监护、吸氧装置，还特别检查了胰岛素笔、血糖试纸——因为患者有糖尿病史，术后应激可能导致血糖波动。

身体评估（动态观察）壹循环系统：术后即刻心率92次/分，律齐，未闻及病理性杂音；双侧足背动脉搏动对称，肢端温暖；穿刺点（右桡动脉）加压包扎，无渗血、血肿。肆疼痛与活动：患者主诉胸骨后疼痛较前缓解（NRS评分2分，术前为7分），但平卧时感背部酸沉（因术后需保持右上肢制动）。叁代谢系统：术后2小时测血糖14.2mmol/L（指尖血），患者主诉口干，无多饮、多尿；腹部平软，无压痛（排除急腹症）。贰呼吸系统：呼吸20次/分，节律规整，双肺底可闻及少许细湿啰音（考虑与心衰早期肺淤血有关）。

心理社会评估患者是家里的“顶梁柱”，经营一家小超市，平时忙碌但自感“身体硬朗”，此次发病毫无预兆，他反复说：“怎么突然就心梗了？以后还能干活吗？”言语间焦虑明显（SAS焦虑自评量表得分52分，提示轻度焦虑）。

家属方面，妻子全程紧握患者的左手，小声说：“他平时总说‘糖尿病不用管’，现在后悔了……”儿子在外地工作，当天赶回来，表现出对治疗费用的担忧（提及“支架花了不少钱，后续还要长期吃药”）。

辅助检查动态分析术后6小时复查cTnI12.5ng/mL（仍处于上升期，符合心肌梗死演变规律），CK-MB89U/L；BNP（脑钠肽）450pg/mL（正常＜100pg/mL，提示存在轻度心功能不全）；随机血糖波动在12-15mmol/L（与术后应激、胰岛素抵抗有关）。

04护理诊断

护理诊断站在CCU的监护仪前，看着屏幕上跳动的波形，我和小吴一起梳理评估结果——护理诊断不是“贴标签”，而是要精准对应患者的“真实需求”。结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们列出以下优先诊断：

急性疼痛（与心肌缺血缺氧有关）依据：患者主诉胸骨后压榨性疼痛（NRS评分2分），伴面