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医学环境案例诊疗教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在临床一线工作十余年的护理带教老师，我始终相信：医学案例教学不是照本宣科的“知识灌输”，而是一场“把课本铺在患者床边”的实践对话。记得去年带教时，有位实习护士问我：“老师，课本里的护理诊断那么多，到底怎么对应到真实患者身上？”我当时没有直接回答，而是带她去了心内科病房——那里躺着一位刚做完急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的急性ST段抬高型心肌梗死患者。那天，我们一起观察患者的每一次皱眉、记录每一组生命体征、倾听家属的每一句担忧……从那一刻起，她终于明白：护理从来不是“按部就班”，而是“因人而变”的精准照护。

今天，我将以这个真实案例为线索，通过“前言-病例介绍-护理评估-护理诊断-护理目标与措施-并发症观察-健康教育-总结”的框架，和大家共同还原一场“从书本到临床”的护理思维训练。希望通过这个案例，能让各位更深刻地理解：护理工作的核心，是“用专业看见患者的需求，用温度回应生命的托付”。

02病例介绍

病例介绍2023年7月12日，我值大夜班时，急诊推送来一位58岁男性患者，主诉“持续胸痛4小时”。患者由家属搀扶着走进抢救室，面色苍白、额头布满冷汗，左手始终紧压胸骨中段，呼吸急促（28次/分）。

现病史：患者于当日凌晨2点睡眠中突发胸骨后压榨样疼痛，伴左肩背部放射痛，自服“硝酸甘油”2片（间隔5分钟）未缓解，疼痛持续加重，伴恶心、呕吐1次（胃内容物），无晕厥、黑矇。家属察觉异常后紧急送医。

既往史：高血压病史8年（最高160/100mmHg），未规律服药；2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，未监测血糖）；吸烟史30年（20支/日），偶尔饮酒。

入院查体：T36.8℃，P105次/分（律不齐），R28次/分，BP155/95mmHg；神志清楚，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。

病例介绍辅助检查：

心电图：窦性心律，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，可见病理性Q波；

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）68U/L（正常＜25U/L）；

血气分析：pH7.35，PaO?88mmHg（正常95-100mmHg），PaCO?38mmHg；

随机血糖：13.2mmol/L。

初步诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）、高血压病2级（高危）、2型糖尿病。

入院后30分钟内完成急诊PCI，术中见左前降支（LAD）近段99%狭窄，植入支架1枚，术后返回CCU（冠心病监护病房）。

03护理评估

护理评估面对这样一位患者，护理评估需要“多维度扫描”——不仅要关注生理指标，更要捕捉心理、社会层面的需求。

生理评估疼痛管理：患者主诉胸痛评分（NRS）7分（0-10分），虽已行PCI开通血管，但术后仍有间断胸闷（评分3-4分），与心肌再灌注损伤相关；

循环系统：术后心率波动于85-100次/分，律齐（临时起搏器保驾），血压130-145/85-90mmHg（未用降压药）；

代谢指标：随机血糖11-14mmol/L（胰岛素皮下注射控制），血钾4.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）；

活动耐力：绝对卧床（术后24小时），自行翻身时即感气促（呼吸困难评分MRC2级）；

排便情况：术后未排便，患者因担心用力诱发胸痛而不敢排便。

心理与社会评估患者性格要强（家属描述“平时连感冒都硬扛”），对疾病严重性认知不足，反复问：“放了支架是不是就没事了？”；01家属（妻子）全程陪同，表现出明显焦虑（频繁询问“会不会复发？”“以后能干活吗？”），但经济压力较小（有职工医保）；02患者文化程度初中，对医学术语理解有限（如问“肌钙蛋白是什么？”），但学习意愿强（主动要求看宣教手册）。03

潜在风险评估心律失常风险：前壁心梗易累及左心室，需重点监测室性早搏、室速；心力衰竭风险：心肌坏死面积约20%（超声心动图示LVEF50%），需观察肺底湿啰音、尿量变化。出血风险：术后穿刺点（桡动脉）加压包扎，需警惕皮下血肿、假性动脉瘤；

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出以下核心护理诊断：

急性疼痛与心肌缺血/再灌注损伤有关依据：主诉胸骨后压榨痛（NRS7分→3-4分），伴面色苍白、冷汗，心电图ST段抬高。1活动无耐力与心肌收缩力下降、氧供需失衡有关2依据：自行翻身即感气促（MRC2级），LVEF50%，心率＞90次/分时气促加重。3潜在并发症