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住院病人自行离院责任书(2篇)
住院病人自行离院责任书（一）
甲方（医院）：[医院全称]
法定代表人：[院长姓名]
地址：[医院地址]
联系电话：[电话号码]
乙方（患者）：[患者姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
身份证号：[身份证号码]
联系地址：[家庭住址]
联系电话：[电话号码]
丙方（患者家属）：[家属姓名]
与患者关系：[具体关系]
联系地址：[家庭住址]
联系电话：[电话号码]
鉴于乙方因[疾病名称]在甲方处住院治疗，在住院期间，乙方或其家属可能会因各种原因要求乙方自行离院。为明确各方权利和义务，保障乙方的医疗安全和合法权益，根据相关法律法规，经甲乙丙三方充分协商，达成如下协议：
一、乙方住院基本情况
乙方于[入院日期]因[疾病诊断]入住甲方[科室名称][病房号][床号]进行治疗。目前乙方的病情状况为[详细描述病情，包括症状、检查结果等]。甲方根据乙方的病情制定了相应的治疗方案，包括[列举具体治疗措施，如药物治疗、手术安排、康复训练等]。
二、自行离院的原因及申请
乙方或丙方称因[具体原因，如家中有紧急事务、对医院环境不适应等]，向甲方提出乙方自行离院的申请。乙方和丙方承诺，自行离院是其真实意愿的表达，且已充分了解乙方目前的病情以及自行离院可能带来的风险。
三、甲方的告知义务
1.病情告知
甲方已向乙方和丙方详细告知乙方目前的病情，包括但不限于疾病的严重程度、可能的发展趋势、当前治疗的进展情况等。乙方目前的病情处于[病情阶段]，仍需要持续的治疗和观察，以确保病情得到有效控制和改善。
2.治疗中断风险告知
甲方明确告知乙方和丙方，乙方自行离院将导致当前治疗方案中断，可能会使病情出现反复或加重。例如，正在进行的药物治疗突然中断，可能会影响药物的疗效，导致疾病复发或产生耐药性；手术前的准备工作可能会因离院而受到影响，增加手术风险；康复训练的中断可能会延缓身体功能的恢复。
3.意外情况风险告知
乙方在离院期间，由于脱离了医院的专业医疗监护和护理，可能会发生各种意外情况。如病情突然恶化而无法及时得到救治；在行动过程中可能会发生跌倒、碰撞等意外伤害；对于一些需要特殊饮食或生活护理的患者，离院后可能无法保证正确的护理措施，从而影响病情恢复。
4.法律责任告知
甲方告知乙方和丙方，乙方自行离院期间，若因离院行为导致病情恶化、出现意外情况或产生其他不良后果，甲方不承担任何法律责任。
四、乙方和丙方的权利与义务
1.权利
乙方和丙方有权在充分了解病情和风险的基础上，自主决定是否让乙方自行离院。在离院期间，乙方和丙方有权向甲方咨询有关乙方病情和后续治疗的相关问题，甲方应予以解答。
2.义务
乙方和丙方应严格遵守本责任书的各项规定，在离院期间自觉维护自身的健康和安全。
乙方和丙方应按照甲方的要求，在规定的时间内返回医院继续治疗。若因特殊情况无法按时返回，应及时与甲方联系并说明原因。
乙方在离院期间应保持与甲方的联系畅通，以便甲方了解乙方的情况并给予必要的指导。
丙方应承担起对乙方的照顾和监护责任，确保乙方在离院期间得到妥善的护理和照顾。
五、离院期间的安排
1.离院时间
乙方计划于[离院日期][具体时间]离院，并于[返回日期][具体时间]返回医院。
2.药物携带
经甲方评估，乙方在离院期间需要继续服用的药物为[列举药物名称、剂量、服用方法等]。乙方和丙方应严格按照甲方的嘱咐按时、按量给乙方服用药物，并妥善保存药物，避免药物变质或丢失。
3.注意事项
甲方为乙方和丙方提供以下离院期间的注意事项：
饮食方面，乙方应遵循[饮食要求，如低盐、低脂、低糖等]的饮食原则，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。
休息方面，乙方应保证充足的睡眠，避免过度劳累和剧烈运动。
病情观察方面，乙方和丙方应密切关注乙方的病情变化，如出现发热、疼痛加剧、呼吸困难等异常情况，应立即前往附近的医疗机构就诊，并及时通知甲方。
六、返回医院后的处理
1.检查与评估
乙方返回医院后，甲方将对乙方进行全面的检查和评估，包括身体检查、实验室检查等，以了解乙方离院期间的病情变化和治疗效果。
2.治疗调整
根据检查和评估结果，甲方将对乙方的治疗方案进行相应的调整。若乙方的病情因离院而出现恶化或其他不良情况，甲方将采取积极有效的治疗措施进行补救。
七、违约责任
1.若乙方和丙方未按照本责任书的规定按时返回医院，且未及时与甲方联系说明原因，视为乙方和丙方违约。甲方有权根据乙方的病情采取相应的措施，如暂停治疗、通知相关部门协助寻找等。由此产生的一切后果由乙方和丙方承担。
2.若乙方在离院期间未遵守甲方的嘱咐，如未按时服用药物、不注意饮食和休息等，导致病情恶化或出现其他不良后果，乙方和丙方应自行承担责任。
八、争议解决
本责任书在履行过程中如发生争议，甲乙丙
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