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医疗护送病患信息记录程序

一、医疗护送病患信息记录程序概述

医疗护送病患信息记录程序是确保病患在转运过程中得到妥善照护和准确信息传递的关键环节。规范的记录程序有助于提升医疗质量、保障病患安全，并为后续诊疗提供重要参考。本程序旨在明确信息记录的内容、方法、流程及要求，确保信息记录的完整性、准确性和及时性。

二、信息记录的内容与要求

（一）基本信息记录

1.病患基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号（脱敏处理）、联系方式等。

2.就诊信息：记录首次就诊时间、就诊科室、主诉症状、初步诊断等。

3.转运信息：记录转运发起时间、发起科室、接收医院及科室、预计到达时间等。

（二）病情评估记录

1.病情描述：详细记录病患当前病情，包括生命体征（体温、心率、血压、呼吸等）、意识状态、疼痛程度、症状变化等。

2.治疗措施：记录已采取的治疗措施，如用药情况、输液量、氧疗方式等。

3.特殊注意事项：记录需要特别关注的病情变化或潜在风险，如过敏史、出血倾向等。

（三）护送过程记录

1.护送人员信息：记录护送团队成员姓名、职责分工等。

2.转运设备使用情况：记录使用的医疗设备（如监护仪、呼吸机等）及其参数设置。

3.病患反应：记录病患在转运过程中的反应，如情绪变化、症状波动等。

三、信息记录的方法与流程

（一）信息记录方法

1.使用标准化电子记录系统：通过医院信息系统或专用转运记录软件进行信息录入。

2.手写记录备份：在电子记录之外，可进行手写记录作为备份，确保信息不丢失。

3.多方确认机制：记录完成后，由转运团队负责人与接收科室人员共同核对信息，确保无误。

（二）信息记录流程

1.转运前准备阶段：

(1)收集病患基本信息及病情资料。

(2)填写转运申请单，注明转运原因及注意事项。

(3)准备转运所需医疗设备和药品。

2.转运中记录阶段：

(1)每隔30分钟（或根据病情变化）记录一次生命体征及病情变化。

(2)及时记录新出现的症状或治疗调整情况。

(3)使用拍照或视频等方式辅助记录特殊情况（如抢救过程）。

3.转运后交接阶段：

(1)将电子记录导出，并与手写记录一并交至接收科室。

(2)与接收科室人员当面交接，确认信息完整无误。

(3)签署转运交接单，注明交接时间及双方签名。

四、信息记录的保存与管理

（一）信息保存期限

医疗护送病患信息记录保存期限为病患离院后3年，特殊病情（如危重抢救）可适当延长至5年。

（二）信息安全管理

1.限制访问权限：仅授权转运团队及接收科室人员访问相关信息。

2.定期备份：对电子记录进行定期备份，防止数据丢失。

3.安全销毁：过期记录需按规定销毁，确保信息安全。

五、注意事项

1.记录应及时：病情变化需第一时间记录，避免信息滞后。

2.记录需准确：确保所有数据真实可靠，避免错填或漏填。

3.记录应清晰：使用专业术语，避免模糊不清的表述。

**一、医疗护送病患信息记录程序概述**

医疗护送病患信息记录程序是确保病患在转运过程中得到妥善照护和准确信息传递的关键环节。规范的记录程序有助于提升医疗质量、保障病患安全，并为后续诊疗提供重要参考。本程序旨在明确信息记录的内容、方法、流程及要求，确保信息记录的完整性、准确性和及时性。

二、信息记录的内容与要求

（一）基本信息记录

1.病患基本信息：详细记录病患的姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号（需进行脱敏处理，如隐藏末四位）、联系方式（紧急联系人姓名及电话）、住址（用于定位或联系）等。确保信息来源可靠，如通过病患身份标识牌、入院记录或家属提供。

2.就诊信息：准确记录病患首次就诊的时间（年/月/日时:分）、就诊的医疗机构及科室、主诉症状（清晰描述患者感受到的不适，如“突发胸痛2小时”、“意识不清1天”）、初步诊断或主要诊断（由送诊医院医生填写）。

3.转运信息：详细记录启动转运的准确时间（年/月/日时:分）、发起转运的科室（如急诊科、ICU、门诊等）、指定接收的医疗机构及科室、预计的到达时间、转运原因（如病情危重需转诊、检查需要等）、以及任何特殊指示（如需保持某种治疗状态、禁止剧烈颠簸等）。

（二）病情评估记录

1.病情描述：系统、客观地记录病患当前的病情状况。

(1)生命体征：详细记录转运前、转运过程中的关键时间点（如出发时、途中每30分钟或1小时、到达前）的生命体征数据，包括体温（°C）、心率（次/分钟）、血压（收缩压/舒张压，mmHg）、呼吸频率（次/分钟）、血氧饱和度（%）。记录异常波动及应对措施。

(2)意识状态：使用标准意识评估工具（如Glasgow昏迷评分）记录病患的意识水平，并描述其反应（如清醒、嗜睡、昏睡、昏迷及对声音/疼痛刺激的反应）。

(3)疼痛评估：如病患能主诉疼痛，记录疼痛性