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糖尿病肾病透析护理查房记录

一、病史简介

本次护理查房对象为张某，男性，58岁，因“发现血糖升高15年，血肌酐升高5年，维持性血液透析2年，双下肢水肿1周”于2025年5月10日入院。

患者15年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿症状，每日饮水量约2500-3000ml，尿量与饮水量大致相当，体重在1个月内下降约5kg。遂至当地医院就诊，空腹血糖检测结果为12.8mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.6%，诊断为“2型糖尿病”。初始给予二甲双胍片0.5g口服，每日3次，格列齐特片80mg口服，每日2次降糖治疗。患者初期能规律服药，但未严格控制饮食及规律运动，血糖控制不稳定，空腹血糖波动于7.5-10.2mmol/L，餐后2小时血糖波动于11.0-15.8mmol/L。

10年前，患者出现双眼视物模糊症状，无眼痛、畏光、流泪等不适，至眼科就诊，检查发现双眼视网膜散在微血管瘤及出血点，诊断为“2型糖尿病视网膜病变（Ⅱ期）”。此后调整降糖方案，改为胰岛素治疗，予门冬胰岛素注射液，餐前即刻皮下注射，剂量分别为早12U、中10U、晚8U，甘精胰岛素注射液20U睡前皮下注射。调整治疗方案后，患者空腹血糖控制在6.8-8.3mmol/L，餐后2小时血糖控制在9.0-12.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%-8.5%。

5年前，患者常规体检时发现血肌酐升高，数值为185μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）350mg/g，无明显水肿、乏力、尿量减少等症状。进一步完善相关检查，肾脏超声提示双肾大小正常，实质回声增强，皮髓质分界欠清晰。诊断为“2型糖尿病肾病（Ⅳ期）”。此后给予缬沙坦胶囊80mg口服，每日1次控制血压、减少尿蛋白，同时继续胰岛素降糖治疗，并嘱患者优质低蛋白饮食（每日蛋白质摄入量0.8g/kg）。但患者依从性欠佳，仍有偶尔漏服药物及饮食控制不严格情况，血肌酐逐渐升高，每年约升高30-40μmol/L。

2年前，患者出现明显乏力、食欲减退，伴双下肢轻度水肿，活动后气促。至医院就诊，检查示血肌酐890μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，尿酸580μmol/L，血钾5.8mmol/L，二氧化碳结合力16mmol/L，血红蛋白75g/L。肾脏超声提示双肾萎缩，左肾大小约8.2cm×3.5cm，右肾大小约8.0cm×3.3cm，实质回声明显增强，皮髓质分界不清。诊断为“2型糖尿病肾病（Ⅴ期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性贫血、肾性高血压、代谢性酸中毒、高钾血症”。于当日行右侧颈内静脉临时透析导管置入术，开始维持性血液透析治疗，每周透析3次，每次4小时，透析器选用FreseniusF6HPS，血流量250-280ml/min，透析液流量500ml/min。同时给予重组人促红细胞生成素注射液3000U皮下注射，每周3次，琥珀酸亚铁片0.2g口服，每日3次纠正贫血；碳酸氢钠片1.0g口服，每日3次纠正代谢性酸中毒；聚苯乙烯磺酸钠散15g口服，每日1次降血钾治疗；硝苯地平控释片30mg口服，每日2次控制血压。

1周前，患者无明显诱因出现双下肢水肿加重，从踝关节蔓延至膝关节，按压有凹陷，休息后无明显缓解，伴乏力症状加重，活动耐力明显下降，日常轻微活动即感气促。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“2型糖尿病肾病（Ⅴ期）、维持性血液透析状态、肾性水肿”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，近1周每日尿量约800-1000ml，大便正常，近1个月体重增加约4kg。

既往史：否认高血压、冠心病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：父亲患有2型糖尿病，母亲身体健康，否认其他遗传性疾病史。

入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，身高172cm，体重78kg，体重指数（BMI）26.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇苍白，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，右侧颈内静脉可见临时透析导管