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一、案例背景与评估

（一）基本信息

患者张某，男，3岁，体重15kg，因“发热、咳嗽3天，加重伴气喘1天”于2025年7月10日由家长送至我院儿科就诊，门诊以“肺炎喘嗽（痰热闭肺证）”收入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按时进行预防接种，平素体健，否认食物、药物过敏史，家族中无遗传性疾病史。

（二）病情描述

患儿3天前因夜间受凉后出现发热，自测体温38.2℃，伴阵发性咳嗽，有痰难咯，为黄白色黏痰，无犬吠样咳嗽及鸡鸣样回声。家长自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”口服后，体温暂降，旋即复升。1天前患儿咳嗽加重，出现气喘，活动后明显，喉间痰鸣音显著，精神萎靡，食欲较前下降约1/3，夜间因咳嗽、气喘影响睡眠，大小便基本正常。

入院时症见：发热，体温38.8℃，咳嗽剧烈，痰多色黄黏稠，气喘，鼻翼扇动，口唇轻度发绀，烦躁不安，口渴喜饮，舌质红绛，苔黄厚腻，脉洪数，指纹紫滞达气关。

（三）检查数据

体格检查：体温38.8℃，脉搏130次/分，呼吸35次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。胸廓对称，吸气时可见三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及中细湿啰音及哮鸣音，以双肺中下野为著。心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。

实验室检查：血常规：白细胞15.0×10?/L，中性粒细胞75%，淋巴细胞20%，单核细胞5%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板250×10?/L，C反应蛋白35mg/L。

影像学检查：胸片示双肺中下野可见大小不等的斑片状阴影，密度不均，边缘模糊，肺门影增浓。

中医辨证：根据患儿症状、体征及舌脉表现，辨证为肺炎喘嗽（痰热闭肺证）。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与痰热壅肺，热邪蒸腾有关。患儿入院时体温38.8℃，且发热持续3天，符合该诊断。

（二）清理呼吸道无效

与痰热互结，痰液黏稠难咯有关。患儿咳嗽剧烈，痰多色黄黏稠，喉间痰鸣音显著，无法有效排出痰液，故为此诊断。

（三）气体交换受损

与肺失宣降，痰热阻塞气道，肺气郁闭有关。患儿出现气喘、鼻翼扇动、口唇轻度发绀，双肺闻及湿啰音及哮鸣音，提示气体交换受阻。

（四）营养失调：低于机体需要量

与发热消耗增加、咳嗽气喘影响进食有关。患儿食欲下降约1/3，摄入不足，难以满足机体需求。

（五）睡眠形态紊乱

与咳嗽、气喘、不适有关。患儿夜间因咳嗽、气喘影响睡眠，导致睡眠质量差。

（六）焦虑（家长）

与患儿病情较重、对疾病预后担忧有关。家长因患儿持续发热、咳喘明显而表现出焦虑情绪。

三、护理计划与目标

（一）针对体温过高

目标：24小时内患儿体温降至37.5℃以下，48小时内体温维持在正常范围（36.0-37.2℃）。

计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次；采用物理降温与中医特色降温方法相结合；遵医嘱给予中药退热治疗；保持病室适宜温湿度，促进散热。

（二）针对清理呼吸道无效

目标：48小时内患儿痰鸣音减少，咳嗽减轻，能有效排出部分痰液；72小时内痰液变稀，易于咳出。

计划：给予雾化吸入稀释痰液；指导并协助有效拍背排痰；采用中医穴位按摩、中药贴敷等方法促进排痰；保持呼吸道通畅，及时清理口腔及鼻腔分泌物。

（三）针对气体交换受损

目标：24小时内患儿气喘减轻，口唇发绀缓解；72小时内呼吸平稳，双肺啰音减少。

计划：给予氧气吸入（必要时）；保持舒适体位，利于呼吸；遵医嘱使用中药宣肺平喘；密切观察呼吸频率、节律及面色变化。

（四）针对营养失调

目标：住院期间患儿食欲逐渐恢复，每日进食量达到病前的80%以上，体重无明显下降。

计划：制定合理的饮食计划，给予清热化痰、易消化的食物；少量多餐，鼓励进食；监测进食量及体重变化。

（五）针对睡眠形态紊乱

目标：3天内患儿夜间咳嗽、气喘减轻，睡眠时间延长，睡眠质量提高。

计划：创造安静舒适的睡眠环境；睡前给予拍背排痰，保持呼吸道通畅；遵医嘱晚间适当使用镇静止咳药物（必要时）。

（六）针对家长焦虑

目标：24小时内家长焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理；住院期间家长掌握患儿护理相关知识。

计划：主动与家长沟通，介绍病情及治疗方案；解答家长疑问，给予心理支持；进行健康教育，指导家长护理患儿的方法。

四、护理过程与干预措施

（一）入院第1天

体温过高护理：每4小时测量体温一次，体温38.8℃时，给予温水擦浴（颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），同时采用中药擦浴（青蒿、柴胡各30g，煎水取汁）擦拭上述部位，每次15分钟。遵医嘱给予小儿肺热咳喘口服液口服，每次10ml，每日