中医敷贴个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，58岁，于2025年3月10日因“反复关节疼痛5年，加重1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物及食物过敏史。

（二）病情描述

患者5年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，遇寒加重，得温则减，天气变化时疼痛明显，曾在外院诊断为“膝关节骨关节炎”，间断服用止痛药物（具体药物不详），症状时轻时重。1周前因受凉后双膝关节疼痛加重，呈持续性钝痛，伴活动受限，上下楼梯困难，夜间疼痛影响睡眠，遂来我院就诊，门诊以“膝关节骨关节炎”收入院。入院时患者双膝关节肿胀、压痛明显，皮温稍低，活动度：左膝屈曲100°，伸展-5°；右膝屈曲90°，伸展-10°。

（三）相关检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。双膝关节周围软组织轻度肿胀，压痛（+），浮髌试验（-）。

实验室检查：血沉25mm/h（正常参考值0-20mm/h）；C反应蛋白15mg/L（正常参考值0-10mg/L）；类风湿因子（-）；抗CCP抗体（-）。

影像学检查：双膝关节X线片示：双膝关节间隙变窄，关节边缘骨质增生，软骨下骨硬化。

中医四诊：望诊：舌质淡暗，苔白腻；闻诊：语声正常，无特殊气味；问诊：双膝关节疼痛，遇寒加重，得温痛减，伴乏力；切诊：脉沉迟。中医诊断为“痹证（寒湿痹阻证）”。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛：与寒湿痹阻、经络不通有关

诊断依据：患者双膝关节持续性钝痛，VAS评分7分（0-10分），活动后疼痛加剧，夜间影响睡眠。

（二）活动无耐力：与关节疼痛、活动受限有关

诊断依据：患者双膝关节活动度降低，上下楼梯困难，日常活动如穿衣、洗漱等需他人协助。

（三）睡眠形态紊乱：与关节疼痛有关

诊断依据：患者因夜间关节疼痛难以入睡，入睡时间延长，每晚睡眠时间不足4小时，白天精神萎靡。

（四）知识缺乏：与对中医敷贴治疗及骨关节炎康复知识不了解有关

诊断依据：患者入院时询问敷贴治疗的作用、注意事项及日常保养方法，对疾病的预后及自我护理知识掌握不足。

（五）焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关

诊断依据：患者表现为情绪低落，对治疗效果担忧，频繁向医护人员询问病情，希望尽快缓解疼痛。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：给予中医敷贴治疗，配合艾灸、红外线照射等辅助治疗；指导患者正确使用止痛药物；协助患者采取舒适体位，避免关节受压。

目标：入院3天后，患者双膝关节疼痛VAS评分降至4分以下；1周后，VAS评分降至2分以下，夜间疼痛不影响睡眠。

（二）活动无耐力护理计划与目标

计划：根据患者关节活动情况制定个性化康复锻炼计划，包括关节屈伸、股四头肌训练等；在患者活动时提供必要的协助和保护，避免跌倒。

目标：入院1周后，患者双膝关节活动度改善，左膝屈曲达110°，伸展达0°；右膝屈曲达100°，伸展达-5°；2周后，患者能独立完成上下楼梯、穿衣、洗漱等日常活动。

（三）睡眠形态紊乱护理计划与目标

计划：营造安静、舒适的睡眠环境；睡前协助患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等；遵医嘱给予止痛药物缓解夜间疼痛。

目标：入院3天后，患者每晚睡眠时间达6小时以上；1周后，每晚睡眠时间达7-8小时，睡眠质量改善，白天精神状态良好。

（四）知识缺乏护理计划与目标

计划：向患者讲解中医敷贴治疗的原理、操作方法、注意事项及可能出现的不良反应；介绍骨关节炎的病因、诱因、康复锻炼方法及日常保养知识；发放健康教育手册，定期进行知识提问和反馈。

目标：入院3天后，患者能说出中医敷贴治疗的主要作用及注意事项；1周后，患者能正确演示2-3种康复锻炼方法；出院前，患者能掌握骨关节炎的日常保养知识。

（五）焦虑护理计划与目标

计划：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持；向患者介绍治疗成功的案例，增强其治疗信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

目标：入院3天后，患者焦虑情绪减轻，能主动配合治疗和护理；1周后，患者情绪稳定，对治疗效果有信心，能积极参与康复锻炼。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理干预

中医敷贴治疗：入院当日开始给予中医敷贴治疗。遵医嘱取制川乌、制草乌、细辛、桂枝、当归、红花等中药，研成细末，用生姜汁调成糊状，制成直径约3cm、厚约0.5cm的药饼。选取双膝眼、足三里、阳陵泉、血海等穴位，局部皮肤常规消毒后，将药饼敷于穴位上，用医用胶布固定，每次敷贴6-8小时，每日1次。敷贴过程中密切观察患者局部皮肤情况，询问有无瘙痒、灼热感等不适。

艾灸辅助治疗：在敷贴治疗期间，配合艾灸治疗