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中医护理专项查房

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，68岁，因“左侧肢体活动不利伴言语不清3月余”于2025年5月10日入院。患者3个月前突发脑梗死，经抢救后病情稳定，但遗留左侧肢体活动不利、言语不清等症状。既往有高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；糖尿病病史10年，口服二甲双胍治疗，血糖控制一般。

（二）病情描述

入院时，患者神志清楚，精神状态尚可，左侧肢体活动不利，左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，左侧肢体肌张力增高，腱反射亢进。言语不清，表达困难，能听懂简单指令。口角向右歪斜，左侧鼻唇沟变浅。饮食尚可，眠可，二便基本正常。舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。

（三）检查数据

血压：入院时150/90mmHg，入院后定期监测，波动在140-160/85-95mmHg之间。

血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L。

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L。

头颅CT：右侧基底节区可见低密度梗死灶，边界清晰。

中医体质辨识：属于瘀血阻络型。

二、护理问题与诊断

（一）肢体功能障碍

与中风导致左侧肢体神经功能受损有关，患者左侧肢体肌力3级（上肢）、2级（下肢），无法自主完成日常活动，如穿衣、洗漱、行走等。

（二）言语沟通障碍

与脑梗死导致语言中枢受损有关，患者言语不清，表达困难，影响与他人的有效沟通。

（三）血压、血糖控制不佳

与患者依从性欠佳、饮食控制不当有关，患者入院后血压、血糖仍有波动，未达到理想控制水平。

（四）潜在并发症：压疮

与患者左侧肢体活动不利，长期卧床或久坐，局部皮肤受压有关。

（五）焦虑

与疾病恢复缓慢、担心预后有关，患者有时会出现情绪低落、烦躁等表现。

三、护理计划与目标

（一）肢体功能康复护理计划

短期目标（1-2周）：患者左侧肢体肌力有所提高，左上肢肌力达到4级，左下肢肌力达到3级，能在协助下完成部分日常活动。

长期目标（1-3个月）：患者左侧肢体肌力明显改善，左上肢肌力达到5级，左下肢肌力达到4级，能自主完成日常活动，行走平稳。

具体计划：每日进行肢体功能训练，包括被动运动、主动运动、平衡训练等，每次30-60分钟，每日2次。配合针灸、推拿等中医护理技术，促进肢体功能恢复。

（二）言语功能康复护理计划

短期目标（1-2周）：患者能说出简单的词语，如“是”“否”“吃饭”等。

长期目标（1-3个月）：患者能进行简单的对话，表达自己的需求和想法。

具体计划：每日进行言语训练，包括发音训练、词汇训练、句子训练等，每次20-30分钟，每日2次。与患者多交流，鼓励其表达。

（三）血压、血糖控制护理计划

短期目标（1周内）：患者血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。

长期目标（出院前）：患者能自觉遵守饮食原则，按时服药，血压、血糖稳定在理想水平。

具体计划：向患者讲解高血压、糖尿病的相关知识，指导其合理饮食、规律服药。定期监测血压、血糖，根据监测结果及时调整治疗方案。

（四）预防压疮护理计划

目标：住院期间患者无压疮发生。

具体计划：每2小时协助患者翻身一次，保持皮肤清洁干燥，避免局部皮肤长期受压。加强营养支持，增强皮肤抵抗力。

（五）心理护理计划

目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

具体计划：与患者多沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病的恢复情况，增强其战胜疾病的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予家庭温暖。

四、护理过程与干预措施

（一）肢体功能康复护理干预措施

被动运动：协助患者进行左侧肢体的关节活动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节，每个关节活动10-15次，每日2次。运动时动作轻柔，避免过度用力。

主动运动：指导患者进行左侧肢体的主动运动，如抬手、伸腿、握拳等，根据患者的肌力情况逐渐增加运动强度和难度。鼓励患者用左侧肢体完成简单的动作，如拿杯子、穿衣等。

平衡训练：让患者坐在床边或椅子上，进行左右、前后的平衡训练，逐渐过渡到站立平衡训练和行走训练。训练时要有专人保护，防止跌倒。

针灸护理：选取左侧肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、足三里、阳陵泉、三阴交等穴位进行针灸治疗，每日1次，每次30分钟。针灸后观察患者的反应，如有不适及时处理。

推拿护理：对患者