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药店关于开展打击欺诈骗保专项治理自查报告

为积极响应国家及地方各级医疗保障部门关于打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作的统一部署与要求，切实履行药店作为医保定点服务机构的主体责任，维护医保基金的安全与完整，保障参保人员的合法权益，本店高度重视，迅速行动，于近期组织开展了一次全面、深入的打击欺诈骗保专项治理自查工作。现将本次自查情况报告如下：

一、自查工作总体部署与实施情况

本店深刻认识到医保基金是参保人员的“救命钱”，打击欺诈骗保行为是维护社会公平正义和基金安全的重要举措。为此，本店成立了以店长为组长，质量负责人、医保负责人及各岗位骨干员工为成员的专项自查工作小组，明确了工作职责与分工。自查小组首先组织全体员工重温了《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规及政策文件精神，统一思想，提高认识。随后，结合本店实际经营情况，制定了详细的自查方案，明确了自查范围、内容、方法和步骤，确保自查工作有序、有效开展。自查方式主要包括：查阅医保结算凭证、处方、药品进销存台账、财务账目等书面资料；登录医保结算系统，随机抽查结算记录；现场询问员工医保政策掌握情况及实际操作流程；模拟顾客购药场景，检验员工执行医保规定的规范性等。

二、自查重点内容及发现情况

本次自查工作紧扣欺诈骗保行为的易发多发环节，重点围绕以下几个方面展开，并对发现的问题进行了梳理：

（一）药品经营规范性自查

1.药品购进与验收：严格核查了药品供货单位资质、药品购进票据及验收记录，确保药品来源可追溯，质量有保障。未发现从非法渠道购进药品或购进、销售假劣药品的行为。

2.药品储存与养护：检查了药品储存条件是否符合规定，温控设备运行是否正常，药品养护记录是否完整。整体情况良好，但也发现个别冷藏药品的温度记录偶有填写不及时的现象。

3.处方药管理：重点检查了处方药凭处方销售的执行情况。对近段时间的处方药销售记录与处方进行了抽查核对，未发现无处方销售处方药的严重违规行为，但发现个别处方存在审核不够细致，对处方用药适宜性的判断有待加强的问题，尤其是对一些特殊人群用药的关注不够。

（二）医保结算行为自查

1.医保目录执行情况：严格对照必威体育精装版医保目录，检查是否存在将非医保药品、保健品、生活用品等串换为医保药品进行结算的行为。经自查，未发现此类严重违规行为。

2.处方药品核对与配售：检查了医保处方的核对流程，确保药品名称、规格、数量、用法用量与处方一致。发现个别情况下，由于顾客催促或员工疏忽，存在核对环节不够细致，可能导致药品与处方信息不完全相符的风险。

3.医保刷卡行为规范：检查是否存在诱导、协助他人冒名或虚假就医购药，骗取医保基金的行为；是否存在伪造、变造医保凭证，或者买卖、使用伪造、变造医保凭证的行为。经排查，未发现上述行为。但对“盗刷”、“套刷”等风险点的警惕性仍需提高。

4.费用结算与票据管理：检查了医保费用结算的准确性和及时性，以及票据的开具与管理情况。未发现虚构医药服务项目、虚记费用、伪造票据等行为。结算数据与医保系统对接正常。

（三）内部管理制度与人员培训自查

1.医保管理制度建设：本店已建立了较为完善的医保管理制度和操作流程，但在制度的细化和更新方面，如针对必威体育精装版医保政策调整的内部解读和流程更新，尚有提升空间。

2.员工医保政策与业务培训：定期组织员工进行医保政策、职业道德和业务技能培训，但培训的深度和广度仍需加强，特别是对新入职员工和一些不常遇到的特殊医保业务场景的培训不够系统，导致部分员工对某些政策细节理解不够透彻。

3.信息系统安全与数据管理：检查了医保结算信息系统的运行情况及数据安全管理措施，确保了系统数据的安全与完整，未发现数据泄露或违规使用的情况。

三、自查发现的主要问题与不足

通过本次全面自查，本店在医保基金使用管理方面总体合规，但也清醒地认识到工作中仍存在一些亟待改进的薄弱环节：

1.细节管理有待加强：如处方审核的细致程度、药品温度记录的及时性、医保结算前的药品信息核对等，个别环节存在“走过场”的风险。

2.员工专业素养与政策理解深度不足：部分员工对医保政策的必威体育精装版动态和具体条款理解不够深入，对欺诈骗保行为的识别能力和防范意识有待进一步提升。

3.内部监督与考核机制需完善：虽然有基本的管理制度，但针对医保合规经营的常态化内部监督检查机制和考核奖惩机制不够健全，未能充分发挥监督的预警和约束作用。

4.风险防范意识需进一步强化：对一些新型欺诈骗保手段和潜在风险点的研判和防范能力有待提高，全员参与、齐抓共管的风险防控氛围尚未完全形成。

四、整改措施与下一步工作计划

针对本次自查发现的问题，本店将本着“立行立改、标本兼治”的原则，制定并落实以下整改措施：

1.强化细节管理，堵塞制度漏洞：

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