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临床科室医院感染管理台账体系构建与实践指引

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，而临床科室作为院感防控的前沿阵地，其台账记录的规范性、完整性与时效性，直接反映了科室院感管理的实际水平。一套科学、系统的院感台账，不仅是日常工作的真实写照，更是追溯问题、持续改进、应对检查的重要依据。本文旨在梳理临床科室院感台账的核心构成，为科室规范化管理提供参考。

一、组织管理与制度规范类

此部分台账旨在明确科室院感管理的组织架构、职责分工及相关制度依据，确保各项工作有章可循、有人负责。

1.科室医院感染管理小组（感控小组）相关记录

*主要内容与要求：记录感控小组的组成人员、各自职责分工；定期活动（会议）的时间、地点、参会人员、议题、讨论结果及决议事项；针对科室院感问题制定的整改措施及落实情况追踪。应体现持续性和问题导向。

2.科室医院感染管理制度与操作规程汇编

*主要内容与要求：收录国家、地方及医院层面发布的与本科室相关的院感核心制度、专项管理制度（如手卫生、消毒隔离、职业暴露等），以及本科室制定的标准化操作规程（SOP）。制度应定期回顾更新，并确保所有相关人员知晓。可附制度学习与考核记录。

3.科室年度院感管理计划与总结

*主要内容与要求：根据医院整体院感目标，结合科室特点制定的年度院感工作计划，包括培训、监测、质控、改进项目等；年末对照计划进行总结，分析完成情况、存在问题及下年度工作思路。

二、培训与学习类

强化科室人员的院感防控意识，提升其理论知识和实践技能，是做好院感工作的基础。

1.科室院感知识与技能培训记录

*主要内容与要求：记录科室组织或参与的各类院感培训，包括培训日期、主题、主讲人、参训人员签到、培训内容纲要、考核方式及结果。鼓励采用多样化的培训形式，并对新上岗人员、进修实习人员进行重点培训与考核。

2.手卫生依从性监测及改进记录

*主要内容与要求：定期（如每月）开展手卫生依从性观察，记录观察日期、时段、观察者、观察对象、手卫生指征、执行情况（依从率）、存在问题；针对问题制定改进措施（如培训、提醒、设施改善等），并记录后续效果追踪。可附手卫生用品消耗量统计。

3.职业暴露预防与处置记录

*主要内容与要求：详细记录发生职业暴露的人员、时间、地点、暴露方式、暴露源（如有）、暴露部位及程度；按照预案进行的应急处理措施、报告流程、评估结果、预防性用药情况（如适用）及随访记录。应有明确的处置流程指引。

三、监测与控制类

通过系统性监测，及时发现院感风险因素，为采取针对性防控措施提供数据支持。

1.医院感染病例监测与报告记录

*主要内容与要求：对科室发生的医院感染病例（包括确诊病例、疑似病例）进行登记，内容涵盖患者基本信息、感染部位、诊断依据、发生时间、相关危险因素（如侵入性操作、抗菌药物使用等）、防控措施及转归；严格执行医院感染病例上报制度，记录上报时间及途径。鼓励开展目标性监测。

2.多重耐药菌（MDRO）感染/定植患者管理记录

*主要内容与要求：记录MDRO检出患者的基本信息、菌株类型、检出日期、感染/定植部位、隔离措施（如接触隔离）的落实与解除、环境清洁消毒情况、医护人员防护、转归等。强调“早发现、早报告、早隔离、早治疗”的原则。

3.消毒灭菌效果监测记录

*主要内容与要求：

*化学消毒剂浓度监测：对使用中的含氯消毒剂等进行定期浓度监测，记录监测日期、消毒剂名称、浓度结果、监测人。

*紫外线消毒灯管监测：记录紫外线灯管的启用时间、累计照射时间、强度监测结果（新灯管启用时、使用中每半年一次）、更换记录及清洁维护情况。

*灭菌器效果监测：如科室有小型灭菌设备（如快速灭菌器），需记录其物理监测（温度、压力、时间）、化学监测（包内包外化学指示物）及生物监测结果。

4.重点环节、重点人群与高风险因素监测记录

*主要内容与要求：根据科室特点，针对手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等重点部位感染，或针对新生儿、免疫低下患者等重点人群，或针对手术、侵入性操作等高风险因素开展的专项监测数据及分析。

四、操作与过程类

规范各项诊疗操作及环境清洁消毒流程，是预防院感发生的关键环节。

1.医疗废物分类收集、转运登记本

*主要内容与要求：记录医疗废物的产生日期、种类、数量/重量、分类是否正确、转运人、接收人（暂存点）签名。确保医疗废物从产生到转运各环节可追溯，并有防渗漏、防流失、防刺伤措施记录。

2.清洁消毒与灭菌物品管理记录

*主要内容与要求：

*复用医疗器械清洗消毒灭菌记录：如科室自行处理复用物品，需记录清洗、消毒、灭菌的过程参数、效果监测及物品名称、数量、处