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《高血压患者健康管理服务规范》

为规范高血压患者健康管理服务，提升基层医疗卫生机构对高血压患者的管理质量，降低心脑血管并发症风险，保障患者健康权益，结合我国基层医疗卫生服务实际，制定本服务规范。本规范适用于开展基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等，服务对象为辖区内35岁及以上常住居民中诊断明确、在家居住的高血压患者（“常住居民”指在本辖区居住半年以上的居民，包括户籍及非户籍居民）。

一、服务内容与操作标准

基层医疗卫生机构需为高血压患者提供涵盖筛查、随访评估、分类干预及健康体检的全周期健康管理服务，具体内容如下：

（一）筛查与建档

1.主动筛查：基层医疗卫生机构应通过门诊诊疗、健康体检、入户调查等方式，主动发现35岁及以上人群中的高血压患者。对首次就诊的35岁及以上人群，需常规测量血压；对既往未明确诊断的血压升高者（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），需在非同日静息状态下重复测量2次，3次测量中有2次血压达标即可初步诊断为高血压，建议转诊至上级医院确认。

2.机会性筛查：在诊疗其他疾病或开展公共卫生服务（如孕产妇保健、儿童健康管理）时，同步测量服务对象血压，及时发现潜在高血压患者。

3.建档管理：对确诊的高血压患者，需在2周内建立居民健康档案，内容包括个人基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式、居住地址）、既往病史（高血压病程、并发症史）、家族史（直系亲属高血压、糖尿病、心脑血管疾病史）、生活方式（饮食结构、运动习惯、吸烟饮酒情况）、用药情况（当前使用的降压药物名称、剂量、服药依从性）及近期辅助检查结果（如血压监测记录、血常规、肾功能、心电图等）。档案需同时录入电子健康管理系统，确保信息完整、更新及时。

（二）随访评估

对纳入管理的高血压患者，基层医疗卫生机构需每年至少开展4次面对面随访（可结合门诊、家庭医生签约服务或入户访视进行），每次随访需完成以下评估内容：

1.症状与体征评估：详细询问患者近2周内有无头痛、头晕、心悸、胸闷、视力模糊、肢体麻木等症状；测量并记录血压（使用经校准的电子或水银血压计，测量前30分钟避免吸烟、饮咖啡或剧烈运动，静坐5分钟后测量右上臂血压，重复测量2次，间隔1-2分钟，取平均值）、心率、身高、体重及腰围（腰围测量取肋骨下缘与髂嵴上缘中点水平，软尺紧贴皮肤但不压迫）。

2.生活方式干预效果评估：通过问卷调查或访谈，了解患者饮食中盐、油、糖的摄入情况（如每日食盐摄入量是否≤5g）、运动频率（每周≥5天、每次≥30分钟中等强度运动）、吸烟饮酒控制情况（吸烟患者是否尝试戒烟，饮酒患者是否减少至每日酒精量男性≤25g、女性≤15g）及心理状态（是否存在焦虑、抑郁等情绪问题）。

3.用药与疗效评估：核对患者当前使用的降压药物（包括名称、剂量、服药时间），询问是否存在漏服、自行调整剂量或停药情况；评估药物不良反应（如钙通道阻滞剂引起的踝部水肿、ACEI类药物引起的干咳等）；结合近期血压监测记录，判断血压控制是否达标（一般患者血压目标为＜140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾病、心力衰竭或病情稳定的冠心病患者目标为＜130/80mmHg，80岁以上高龄患者可放宽至＜150/90mmHg）。

4.并发症与危险因素评估：通过问诊、体格检查及辅助检查结果，筛查是否存在高血压相关并发症，如左心室肥厚（通过心电图或心脏超声）、视网膜病变（眼底检查）、蛋白尿（尿常规或尿微量白蛋白检测）、肾功能异常（血肌酐、尿素氮升高）等；同时评估其他心血管危险因素，如血糖（空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L提示糖尿病）、血脂（总胆固醇≥6.2mmol/L或低密度脂蛋白≥4.1mmol/L提示高胆固醇血症）、肥胖（BMI≥28kg/m2或腰围男性≥90cm、女性≥85cm）等。

（三）分类干预

根据随访评估结果，将患者分为4类并实施针对性干预：

1.控制满意（血压达标且无其他异常症状及并发症）：继续当前治疗方案，强化生活方式指导（如推荐低钠高钾饮食、增加蔬菜和水果摄入、规律运动），鼓励患者自我监测血压（建议每天早晚各测量1次，每次2-3遍，记录并定期反馈给医生），3个月后进行下一次随访。

2.控制不满意（血压未达标，或虽达标但出现头痛、头晕等症状，或存在新发危险因素）：分析可能原因（如药物剂量不足、未规律服药、盐摄入过多、运动不足、情绪波动等），调整治疗方案（如增加现有药物剂量、联合使用2种及以上降压药物，优先选择长效制剂），同时加强生活方式干预（如指导患者使用限盐勺、制定运动计划），2周内进行电话或再次面对面随访，评估血压控制情况。若调整治疗后2-4周血压仍未达标，