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小儿谵妄个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本信息

患者张某，男，2岁5个月，于2025年3月10日因“发热伴精神异常2天”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，生长发育与同龄儿相符，既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史，预防接种按国家计划进行。

（二）发病情况

患儿家属诉2天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，呈稽留热，无寒战、抽搐，伴有咳嗽，为阵发性单声咳，无咳痰。在家自行服用“布洛芬混悬液”后体温可暂时下降，但不久又复升。1天前患儿出现精神异常，表现为烦躁不安、意识模糊，对周围环境反应迟钝，时有谵语，说一些无意义的话语，如“有虫子在爬”“我要飞走了”等，夜间尤为明显，入睡困难，易惊醒，醒后哭闹不止。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“发热原因待查，谵妄状态”收入院。

（三）入院评估

一般状况：体温39.2℃，脉搏130次/分，呼吸30次/分，血压90/60mmHg，体重12kg。神志模糊，精神萎靡，烦躁不安，查体不合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。

神经系统：瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈部略有抵抗感，克氏征、布氏征阴性。四肢肌力、肌张力基本正常，生理反射存在，病理反射未引出。

呼吸系统：呼吸略促，双肺呼吸音粗，可闻及少量散在湿性啰音。

其他系统：心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例15%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L。

血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素10μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质：钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。

脑脊液检查：压力180mmH?O，外观清亮，白细胞计数15×10?/L，多核细胞30%，单核细胞70%，蛋白0.4g/L，糖3.5mmol/L，氯化物120mmol/L。

胸部X线片：双肺纹理增粗，可见散在斑片状阴影。

头颅CT：未见明显异常。

脑电图：可见弥漫性慢波增多。

（五）诊断

根据患儿的临床表现、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为：1.急性支气管肺炎；2.小儿谵妄。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与肺部感染有关。患儿入院时体温39.2℃，且发热持续2天，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，胸部X线片显示双肺有炎症改变，均支持感染导致体温过高的诊断。

（二）急性意识障碍

与谵妄状态有关。患儿出现意识模糊、烦躁不安、谵语等表现，对周围环境反应迟钝，符合急性意识障碍的护理诊断。

（三）清理呼吸道无效

与肺部炎症导致分泌物增多、患儿咳嗽反射较弱有关。患儿有咳嗽症状，双肺可闻及湿性啰音，提示呼吸道存在分泌物，且患儿年龄小，咳嗽反射较弱，难以有效排出痰液。

（四）营养失调：低于机体需要量

与发热导致代谢增加、患儿食欲下降有关。患儿发热持续2天，代谢率增加，而由于身体不适，食欲明显下降，进食量减少，导致营养摄入不足。

（五）有受伤的风险

与谵妄状态下患儿烦躁不安、意识模糊有关。患儿处于谵妄状态，烦躁不安，容易发生坠床、碰撞等意外，存在受伤的风险。

（六）焦虑（家属）

与患儿病情较重、对疾病预后不确定有关。患儿出现精神异常等严重症状，家属对病情感到担忧，对疾病的预后不了解，从而产生焦虑情绪。

三、护理计划与目标

（一）针对体温过高

护理计划：每4小时测量体温一次，密切监测体温变化；当体温超过38.5℃时，给予物理降温（如温水擦浴、头部冷敷）或遵医嘱给予药物降温；鼓励患儿多饮水，促进散热；保持室内空气流通，维持室温在22-24℃，湿度在55-65%。

目标：在48小时内将患儿体温控制在38.5℃以下，直至体温恢复正常。

（二）针对急性意识障碍

护理计划：密切观察患儿意识状态的变化，每2小时评估一次意识水平（清醒、模糊、昏睡、昏迷）；保持环境安静、光线柔和，减少外界刺激；专人守护，与患儿进行简单的沟通，如呼唤其名字、轻声说话等，促进意识恢复。

目标：在72小时内患儿意识逐渐清晰，烦躁不安、谵语等症状减轻，1周内意识恢复正常。

（三）针对清理呼吸道无效

护理计划：定时协助患儿翻身、拍背，促进痰液排出；遵医嘱给予雾化吸入治疗，稀释痰液；观察痰液的颜色、性质和量，必要时吸痰；保持呼吸道通畅，防止窒息。

目标：患儿呼吸道通畅，痰液能有效排出，双肺湿性啰音在3-5天内减少或消失。

（四）针对营养失调：低于机