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2025年护师考试护理流程试题及答案

1.患者，男，68岁，因“突发左侧肢体无力2小时”入院，头颅CT示右侧基底节区高密度影，诊断为“脑出血”。医嘱：一级护理，禁食，持续心电监护，测血压q1h，20%甘露醇125ml静脉滴注q6h。护士在接诊时发现患者意识模糊，左侧肢体肌力2级，血压185/110mmHg，心率98次/分，呼吸20次/分，SpO?94%。请写出该患者入院后首8小时的完整护理流程，并针对可能出现的脑疝早期表现列出3项关键监测指标及对应护理措施。

【答案】

（1）入院即刻：

①快速评估：按照“气道—呼吸—循环—意识—肢体”顺序，确认气道通畅，头偏一侧，负压吸引器床旁备用；给予双腔鼻导管吸氧3L/min，目标SpO?≥95%；建立左上肢留置针（18G），采血标本（血常规、凝血、生化、交叉配血）；通知医生并复述口头医嘱。

②血压管理：首次测量双上肢血压，取高值记录；遵医嘱予乌拉地尔25mg+0.9%NS10ml静脉推注（2min），随后0.9%NS40ml+乌拉地尔100mg以4ml/h（约6mg/h）泵入；每15min测血压1次，目标收缩压140–160mmHg。

③降颅压：20%甘露醇125ml在15–20min内快速滴入，使用0.22μm过滤器；输液前后评估静脉通路，观察有无外渗，记录尿量。

④体位：头部抬高30°，颈部保持中立，避免旋转；翻身采用轴线翻身，每2h一次，左侧肢体置软枕防压疮。

⑤禁食与口腔：口护4次/日，湿润口唇，床头抬高30°防止反流；留置胃管评估待医生评估后执行。

⑥文书记录：在电子病历“卒中绿色通道”模块中15min内完成首次评估单、NIHSS评分（初评10分）、护理记录单。

（2）入院后1h：

①复查血压165/95mmHg，调乌拉地尔泵速至5ml/h；患者可发音但答非所问，GCS11分（E3V4M4），瞳孔右2mm左2mm，对光反射灵敏。

②实验室危急值回报：K?3.1mmol/L，立即通知医生，遵医嘱予0.9%NS500ml+10%KCl15ml以30ml/h静脉补钾，心电监护T波低平，U波出现。

③尿量120ml，深黄色，尿比重1.030，记录出入量。

（3）入院后2h：

①甘露醇第二次滴入，穿刺点周围无红肿；患者呕吐1次，为胃内容物100ml，立即侧卧，清除口咽分泌物，医嘱予昂丹司琼8mg静推。

②复查头颅CT提示血肿未扩大，脑室受压不明显；继续当前方案。

（4）入院后4h：

①血压145/85mmHg，乌拉地尔泵速下调至3ml/h；患者可完成简单指令，左侧肢体肌力2级，右侧5级。

②协助康复师完成床旁被动活动：肩肘髋膝各10次，预防关节挛缩。

（5）入院后8h：

①总入量1100ml，尿量900ml，皮肤完整；患者GCS14分，可自主睁眼，左侧肌力3级。

②脑疝早期监测指标与措施：

a.瞳孔变化：每30min观察一次，若出现患侧瞳孔散大1mm、对光反射迟钝，立即通知医生并准备20%甘露醇250ml快速静滴、备剃头包、术前导尿。

b.意识恶化：GCS下降≥2分或出现躁动→立即评估气道、氧合，复查血气，准备气管插管盘。

c.呼吸节律：出现潮式呼吸或Cheyne-Stokes→立即抬高床头35°，给予袋阀面罩辅助通气，通知麻醉科。

2.患者，女，34岁，孕3产1，妊娠38??周，因“胎动减少1天”入院。胎心监护示：基线145次/分，变异减少，偶发晚期减速。医嘱：左侧卧位，吸氧8L/min面罩，5%葡萄糖500ml+缩宫素2.5U以6滴/分开始静滴，严密观察产程。请写出缩宫素静滴期间的护理流程，并列出出现宫缩过频（6次/10min）时的紧急处理步骤。

【答案】

（1）缩宫素静滴前：

①评估：核对孕周、骨盆测量、宫颈Bishop评分（7分），无头盆不称；胎心监护基线变异减少，OCT可疑阳性，医生评估可试产。

②知情告知：签署《缩宫素静脉滴注同意书》，告知风险：子宫破裂、胎儿窘迫、羊水栓塞。

③用物：精密输液器、0.22μm过滤器、红色标签“缩宫素专用”、计时器、胎心外监护仪、宫缩压力探头。

（2）静滴流程：

①起始剂量2.5U/500ml=5mU/ml，6滴/分（约2mU/min）；每15min调高6滴，最大不超过60滴/分（20mU/min）。

②每30min记录胎心、宫缩、血压；胎心≤110或≥160次/分、持续1min立即停滴并左侧卧位、吸氧。

③维持目标：宫缩3–4次/10min，持续40–60s，宫腔压力50–60mmHg。

（3）宫缩过频（6次/10min）紧急处理：

①立即关闭缩