慢性肠炎个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，38岁，已婚，职业为软件工程师。平素身体健康状况一般，有吸烟史15年，每日吸烟10-15支，偶有饮酒史，无药物过敏史，家族中无类似慢性肠炎病史。

（二）病情描述

患者于2024年3月无明显诱因出现腹痛、腹泻症状，腹痛主要位于脐周及左下腹，呈阵发性隐痛，程度中等，排便后疼痛可稍有缓解。腹泻每日4-6次，为黄色稀糊状便，偶有黏液，无脓血便，无里急后重感。患者自觉伴有乏力、食欲减退等症状，体重在3个月内下降约5kg。

2024年5月，患者因症状持续不缓解前往当地医院就诊，经相关检查后诊断为慢性肠炎，给予药物治疗（具体药物及剂量不详），症状有所缓解，但停药后易复发。为求进一步诊治，于2024年7月10日入住我院。

入院时，患者精神状态尚可，神志清楚，查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，脐周及左下腹有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，每分钟5-6次。

（三）检查数据

血常规（2024年7月10日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

粪便常规+潜血（2024年7月10日）：外观为稀糊状，镜检可见少量白细胞（0-2个/HP），无红细胞，潜血试验阴性。

粪便培养（2024年7月11日）：未检出致病菌。

肠镜检查（2024年7月12日）：进镜至回肠末端，回肠末端黏膜光滑，无异常。直肠、乙状结肠及降结肠黏膜充血、水肿，散在糜烂点，活检病理提示为慢性非特异性炎症。

肝肾功能（2024年7月10日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。

电解质（2024年7月10日）：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。

凝血功能（2024年7月10日）：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛：与肠道炎症刺激有关

患者存在脐周及左下腹阵发性隐痛，疼痛评分在3-5分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），影响患者的日常活动和休息。

（二）腹泻：与肠道黏膜炎症导致肠道吸收功能下降、蠕动加快有关

患者每日排便4-6次，为稀糊状便，偶有黏液，排便次数明显增多，粪便性状改变。

（三）营养失调：低于机体需要量，与腹泻导致营养物质丢失、食欲减退有关

患者3个月内体重下降约5kg，血红蛋白125g/L（处于正常范围下限），存在营养摄入不足的情况。

（四）活动无耐力：与腹泻、营养失调导致机体能量供应不足有关

患者自觉乏力，日常活动后易疲劳，活动耐力较发病前明显下降。

（五）焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关

患者因病情反复，对治疗效果存在疑虑，担心疾病影响工作和生活，表现出情绪低落、焦虑不安。

（六）知识缺乏：缺乏慢性肠炎的相关知识，包括病因、治疗、护理及预防复发等方面的知识

患者对慢性肠炎的认识不足，在饮食、用药等方面存在不规范的行为。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、发作时间及伴随症状；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐等缓解疼痛；遵医嘱给予解痉止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。

目标：患者疼痛评分在3天内降至3分以下，疼痛发作频率减少，不影响患者的日常活动和休息。

（二）腹泻护理计划与目标

计划：观察患者排便的次数、量、性状及颜色，准确记录出入量；指导患者注意饮食卫生，避免食用刺激性食物；遵医嘱给予止泻、调节肠道菌群等药物，观察药物疗效及不良反应；做好肛周皮肤护理，预防肛周皮肤破损。

目标：患者腹泻症状在1周内得到控制，每日排便次数减少至2-3次，粪便性状逐渐恢复正常。

（三）营养支持计划与目标

计划：评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划；指导患者进食高热量、高蛋白、易消化、少渣的食物，少量多餐；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持；定期监测患者的体重、血红蛋白等营养指标。

目标：患者在2周内体重不再下降，3个月内体重逐渐恢复至发病前水平，血红蛋白维持在正常范围内。

（四）活动耐力提升计划与目标

计划：根据患者的体力状况，制定合理的活动计划，逐渐增加活动量；指导患者合理安排休息与活动时间，避免过度劳累；改善患者的营养状