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脑转移瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，62岁，已婚，退休工人，于2025年3月10日因“间断头痛伴左侧肢体活动不利1月，加重3天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。

（二）病情发展过程

患者1月前无明显诱因出现头痛，呈阵发性胀痛，主要位于右侧额颞部，程度较轻，休息后可缓解，未予重视。同时伴有左侧肢体活动不利，表现为左上肢抬举费力，左下肢行走时拖拽，症状时轻时重。3天前上述症状加重，头痛变为持续性，程度剧烈，VAS评分达8分，伴有恶心、呕吐2次，为胃内容物，量约200ml。左侧肢体活动不利明显加重，左上肢无法抬举，左下肢不能独立行走，遂来我院就诊。

（三）检查结果

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神差，言语清晰。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。颈抵抗（+）。

影像学检查：头颅MRI示右侧额叶、颞叶可见多个大小不等的类圆形异常信号灶，最大者大小约3.5cm×2.8cm，边界欠清，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈环形强化，周围脑组织水肿明显，中线结构向左移位约1.5cm。胸部CT示右肺上叶可见一大小约4.2cm×3.6cm的不规则肿块影，边界不清，毛刺征阳性，考虑肺癌可能性大。

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L。生化检查：肝功能、肾功能、电解质均在正常范围内。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）256ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）18.5ng/ml，明显高于正常范围。

病理检查：经肺穿刺活检，病理诊断为肺腺癌。结合头颅MRI检查，诊断为肺腺癌脑转移。

（四）入院诊断

肺腺癌脑转移（右侧额叶、颞叶）

颅内高压综合征

左侧肢体功能障碍

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肿瘤压迫脑组织及颅内压增高有关。患者入院时头痛VAS评分8分，呈持续性剧烈胀痛，影响休息和睡眠。

（二）有受伤的风险

与左侧肢体肌力减退、活动不利有关。患者左侧肢体肌力2级，无法独立行走，日常生活需他人协助，易发生跌倒、坠床等意外。

（三）潜在并发症：脑疝

与颅内肿瘤增大、脑水肿加重导致颅内压持续升高有关。患者目前存在头痛、呕吐、颈抵抗等颅内高压表现，中线结构已移位，存在脑疝发生的风险。

（四）自理能力缺陷

与左侧肢体功能障碍有关。患者无法自行完成进食、洗漱、穿衣等日常生活活动，需要依赖他人照顾。

（五）焦虑与恐惧

与疾病预后不良、治疗过程痛苦及担心给家庭带来负担有关。患者入院后情绪低落，对治疗缺乏信心，常向家属询问病情及治疗效果。

（六）知识缺乏

与对脑转移瘤疾病知识、治疗方法及康复训练了解不足有关。患者及家属对疾病的发展、治疗方案及护理要点不清楚，存在诸多疑问。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：入院72小时内将患者头痛VAS评分控制在3分以下，保证患者充足的休息和睡眠。

措施：遵医嘱给予脱水、降颅压及止痛药物，密切观察药物疗效及不良反应；采用放松疗法、音乐疗法等非药物止痛措施缓解患者疼痛；创造安静、舒适的住院环境，减少外界刺激。

（二）安全防护计划

目标：住院期间患者无跌倒、坠床等意外伤害发生。

措施：对患者进行跌倒风险评估，悬挂防跌倒标识；协助患者在床上活动，下床时有人陪伴，使用助行器；保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；指导患者及家属正确使用床栏、呼叫器等。

（三）并发症预防计划

目标：住院期间患者不发生脑疝等严重并发症。

措施：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，每小时监测1次；严格遵医嘱给予脱水药物，记录24小时出入量；避免诱发颅内压升高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便等；备好抢救物品，如甘露醇、呋塞米、气管切开包等，一旦发生脑疝，立即配合医生进行抢救。

（四）生活护理计划

目标：患者住院期间基本生活需求得到满足，舒适感增加。

措施：协助患者完成进食、洗漱、穿衣、如厕等日常生活活动；保持患者皮肤清洁、干燥，预防压疮发生；定期协助患者翻身、叩背，预防肺部感染。

（五）心理护理计划

目标：患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

措施：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰；向患者及家属介绍疾病的治疗进展和成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

（六）健康宣教计划

目标：患者及家属能掌握脑转移瘤的相关知识、治疗方法及康复训练要点。