屈光不正个案护理.docxVIP

屈光不正个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，15岁，学生，因“双眼视物模糊2个月”于2025年3月10日来我院眼科就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史。家族中其母亲患有近视，父亲视力正常。

（二）主诉与现病史

主诉：双眼视物模糊2个月，加重1周。

现病史：患者2个月前无明显诱因出现双眼视物模糊，看远处黑板字迹不清，上课时需眯眼才能勉强看清，未予重视及治疗。1周前上述症状加重，看近处书本也偶有模糊感，且长时间看书后出现眼睛酸胀、干涩，为求进一步诊治来我院就诊。

（三）既往史

患者平素身体健康，否认肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史，预防接种按国家规定进行。

（四）个人史

患者为初中生，学习任务较重，平均每天近距离用眼（看书、写作业、使用电子产品）时间约6-8小时，课间较少外出活动。平时喜欢在光线较暗的房间内看书，用眼姿势不规范，经常趴在桌上写字。睡眠质量一般，平均每天睡眠时间约7小时。

（五）家族史

母亲患有近视，近视度数约-4.00D，父亲视力正常，无其他遗传性疾病家族史。

（六）眼部检查

视力检查

远视力（对数视力表）：右眼0.3，左眼0.2。

近视力（对数视力表）：右眼1.0，左眼1.0。

验光检查

电脑验光：右眼：-3.00DS/-0.50DC×180°，左眼：-3.50DS/-0.75DC×175°。

散瞳验光（1%阿托品眼膏散瞳三天后）：右眼：-2.75DS/-0.50DC×180°，左眼：-3.25DS/-0.75DC×175°。

眼位检查

遮盖-去遮盖试验：双眼均无显斜。

交替遮盖试验：双眼无隐斜。

眼球运动检查

双眼各方向运动自如，无受限，无眼球震颤。

眼前节检查

裂隙灯检查：双眼睑结膜轻度充血，球结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明。

眼底检查

直接检眼镜检查：双眼视乳头边界清晰，色泽正常，杯盘比约0.3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光可见，未见明显出血、渗出及变性灶。

眼压检查

非接触式眼压计测量：右眼16mmHg，左眼17mmHg，均在正常范围（10-21mmHg）。

（七）心理社会评估

患者因视力下降影响学习，出现焦虑情绪，担心近视度数进一步加深，对佩戴眼镜存在抵触心理，认为戴眼镜不美观。家长对孩子的病情较为重视，但缺乏关于屈光不正的护理知识，对如何预防近视进展了解甚少。

二、护理问题与诊断

（一）感知紊乱：视力下降

与双眼近视合并散光导致屈光不正有关。患者双眼远视力分别为0.3和0.2，无法清晰视物，影响正常的学习和生活。

（二）知识缺乏

患者及家属缺乏关于屈光不正的病因、治疗方法、预防措施及用眼卫生等方面的知识。如患者存在不良用眼习惯，家长对如何帮助孩子控制近视进展不清楚。

（三）焦虑

与视力下降影响学习、担心近视度数加深及对佩戴眼镜有抵触心理有关。患者表现出情绪低落，对治疗和预后存在担忧。

（四）潜在并发症：近视度数进展、干眼症

近视度数进展：患者正处于青春期，眼轴仍可能继续增长，且存在不良用眼习惯，如长时间近距离用眼、用眼环境光线不佳等，易导致近视度数进一步加深。

干眼症：患者长时间近距离用眼，眨眼次数减少，泪液蒸发过快，且已有眼睛干涩症状，存在发生干眼症的潜在风险。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（1周内）

患者视力得到初步矫正，远视力有所提高，能够清晰看清黑板字迹。

患者及家属能够说出3-4项屈光不正的相关知识，如正确的用眼姿势、用眼时间要求等。

患者焦虑情绪有所缓解，能够接受佩戴眼镜进行矫正。

患者眼睛干涩、酸胀症状减轻。

（二）长期目标（3个月-6个月）

患者近视度数得到有效控制，无明显进展。

患者能够养成良好的用眼习惯，掌握正确的眼部保健方法。

患者及家属能够熟练运用预防近视进展的知识和技能，积极配合护理措施。

患者未发生干眼症等并发症。

四、护理过程与干预措施

（一）屈光矫正干预

配镜指导

根据散瞳验光结果，为患者配制合适的框架眼镜，右眼：-2.75DS/-0.50DC×180°，左眼：-3.25DS/-0.75DC×175°。向患者及家属详细说明配镜的目的和重要性，讲解眼镜的正确佩戴方法，如佩戴时要将镜架调整到合适位置，避免镜片歪斜。告知患者初戴眼镜可能会出现轻微头晕、视物变形等不适，属于正常现象，一般1-2周可逐渐适应，若不适症状持续或加重，应及时复诊。

定期复查

叮嘱患者配镜后1周、1个月、3个月各复查一次视力和验光，之后每半年复查一次。复查时评估视力矫正情况，根据需要调整眼镜度数。

（二）健康教育

用眼卫生指导

（1）指导患者保持正确的