脑转移癌个案护理.docxVIP

脑转移癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，已婚，育有1子1女，家庭关系和睦。患者职业为退休教师，无吸烟史，偶尔饮酒，家族中无恶性肿瘤病史。

（二）发病及诊疗经过

患者于2024年3月无明显诱因出现间断性头痛，呈胀痛，起初未予重视，自行服用布洛芬后症状可稍缓解。4月中旬头痛加重，发作频率增加，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，同时出现右侧肢体乏力，行走不稳。遂于当地医院就诊，行头颅CT检查提示颅内多发占位性病变，考虑转移瘤可能。为求进一步诊治，于2024年4月28日转入我院。

入院后完善相关检查，胸部CT示：左肺上叶可见一大小约4.5cm×3.8cm的不规则肿块，边界不清，密度不均，增强扫描可见不均匀强化，考虑为肺癌。全身骨扫描未见明显骨转移征象。腹部B超未见异常。头颅MRI示：颅内多发转移瘤，其中右额叶一较大病灶，大小约3.2cm×2.8cm，周围脑组织水肿明显，中线结构向左偏移约0.5cm。

行支气管镜检查并取活检，病理结果示：（左肺上叶）腺癌。免疫组化：CK7（+）、TTF-1（+）、NapsinA（+）、CK20（-）、CEA（+）。结合病史、影像学及病理检查，明确诊断为左肺腺癌伴颅内多发转移（Ⅳ期）。

（三）入院时评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。身高172cm，体重65kg，体重指数21.9kg/m2。患者神志清楚，精神状态较差，表情痛苦，对疾病预后感到担忧。

神经系统症状：头痛明显，疼痛评分6分（数字评分法），以双侧颞部为主，持续性胀痛，活动后加重，休息后稍缓解。右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧巴氏征阳性。无癫痫发作史。

认知与心理状态：患者对疾病有一定了解，知晓肺癌已发生脑转移，存在焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及家庭负担。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但也存在焦虑情绪。

饮食与睡眠：患者食欲下降，每日进食量约为正常时的1/2，以软食为主。因头痛影响，睡眠质量差，每晚睡眠时间约3-4小时，易醒。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）85ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）12ng/ml。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与颅内肿瘤压迫及脑组织水肿有关

患者主诉头痛明显，疼痛评分6分，影响休息和日常生活。

（二）有受伤的风险：与右侧肢体乏力、行走不稳有关

患者右侧肢体肌力Ⅳ级，行走时易发生跌倒等意外。

（三）焦虑：与疾病预后不良、担心治疗效果及家庭负担有关

患者表现出对疾病的担忧，情绪低落，睡眠质量受影响。

（四）营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、呕吐有关

患者进食量减少，每日摄入热量不足，体重较入院前1周下降2kg。

（五）睡眠形态紊乱：与头痛、焦虑有关

患者每晚睡眠时间短，易醒，睡眠质量差。

（六）潜在并发症：癫痫发作、脑疝

颅内肿瘤及脑水肿可能导致大脑神经元异常放电引发癫痫，也可能因颅内压进一步升高导致脑疝。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

目标：患者在入院72小时内头痛缓解，疼痛评分降至3分以下。

计划：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采取非药物止痛措施，如舒适的体位、放松训练等。

（二）针对有受伤的风险

目标：患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害。

计划：加强安全防护措施，如床栏保护、协助患者行走；对患者及家属进行安全知识宣教。

（三）针对焦虑

目标：患者在1周内焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

计划：与患者及家属进行沟通，了解其心理需求，给予心理支持；介绍疾病相关知识及成功案例，增强患者信心。

（四）针对营养失调

目标：患者在2周内食欲改善，进食量增加，体重不再下降。

计划：制定合理的饮食计划，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物；遵医嘱使用止吐药物，减轻呕吐症状。

（五）针对睡眠形态紊乱

目标：患者在1周内睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时。

计划：创造良好的睡眠环境，减少夜间干扰；遵医嘱使用助眠药物，观察药物效果。

（六）针对潜在并发症

目标：患者住院期间未发生癫痫发作、脑疝。

计划：密切观察患者病情变化，监测生命体征及意识状态；遵医嘱使用脱水、降颅压药物，预防颅内压升高；做好癫痫发作的应急准备。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给