手术切口异物肉芽肿的护理个案.docxVIP

手术切口异物肉芽肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，因“右侧乳腺肿块术后3月，切口处红肿疼痛2周”于2025年3月10日入院。患者3月前因右侧乳腺纤维腺瘤在当地医院行“右侧乳腺肿块切除术”，术后切口一期缝合，术后7天拆线，拆线时切口愈合良好，无红肿、渗液。2周前患者无明显诱因出现右侧乳腺手术切口处红肿，伴持续性胀痛，触之质地较硬，无发热、寒战，无皮肤破溃及渗液。自行在家外用“红霉素软膏”涂抹3天，症状无明显缓解，且红肿范围逐渐扩大，疼痛加剧，遂来我院就诊，门诊以“右侧乳腺术后切口异物肉芽肿”收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，否认输血史。月经史规律，末次月经2025年2月25日。孕1产1，子女健康。个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊粉尘、化学物质接触史。家族史：无遗传性疾病及肿瘤病史。

（二）入院时评估

1.一般情况评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科情况评估：右侧乳腺外上象限可见一长约3-手术瘢痕，瘢痕中央及周围约4-×3-范围皮肤红肿，皮温升高，触之质地硬，边界欠清，压痛明显，无波动感，无皮肤破溃及渗液。右侧乳头无内陷、溢液，左侧乳腺未触及异常肿块，双侧腋窝淋巴结未触及肿大。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数235×10?/L。C反应蛋白（CRP）8.5mg/L，血沉（ESR）15mm/h。肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能均未见异常。

2.影像学检查：右侧乳腺超声检查示：右侧乳腺外上象限手术区域可见一范围约3.8-×2.5-的低回声区，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号，考虑异物肉芽肿可能。乳腺钼靶检查示：右侧乳腺外上象限术后改变，*局部可见不规则密度增高影，边界模糊，未见明显钙化灶。

3.其他检查：切口处分泌物涂片检查：未找到细菌、真菌及抗酸杆菌。

（四）病情诊断与分析

根据患者手术史、临床表现、专科检查及辅助检查结果，目前诊断为“右侧乳腺术后切口异物肉芽肿”。手术切口异物肉芽肿是指手术过程中异物（如缝线、纱布纤维、滑石粉等）残留于组织内，引起机体慢性炎症反应，形成以巨噬细胞增生为主的肉芽肿性病变。该患者3月前行乳腺肿块切除术，术后切口曾愈合良好，2周前出现切口处红肿、疼痛，超声提示手术区域低回声区，边界不清，结合临床表现及辅助检查，排除感染性病变，考虑为手术缝线残留引起的异物肉芽肿。异物肉芽肿的形成与异物的性质、大小、数量及机体的免疫状态有关，患者既往体健，免疫功能正常，此次发病可能与缝线作为异物刺激机体产生慢性炎症反应有关。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与手术切口异物肉芽肿引起的*局部炎症反应有关。

2.皮肤完整性受损的风险：与肉芽肿病变可能导致皮肤破溃有关。

3.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。

4.知识缺乏：缺乏关于手术切口异物肉芽肿的病因、治疗、护理及预防知识。

5.潜在并发症：感染、肉芽肿复发。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分法（VAS）评分由入院时的6分降至3分以下。

2.患者手术切口处皮肤保持完整，无破溃、渗液。

3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理。

4.患者及家属掌握手术切口异物肉芽肿的病因、治疗、护理及预防知识，能正确进行自我护理。

5.患者住院期间无感染、肉芽肿复发等并发症发生。

（三）护理措施计划

针对上述护理问题及护理目标，制定以下护理措施计划：

1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予*局部冷敷或药物止痛，指导患者采取舒适体位，避免压迫