小肠肿瘤病历汇报模板.pptx

小肠肿瘤病历汇报模板汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病史摘要

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断

5.治疗计划

6.预后评估

7.病例讨论

8.参考文献

01病史摘要

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，年龄：55岁，男性。居住地患者居住于我国北方某城市，居住环境较为良好，无特殊污染源。职业史患者从事建筑行业工作30年，有长期接触粉尘和有害化学物质的历史。

主诉腹痛不适患者近2个月出现反复发作的腹痛，疼痛性质为隐痛，持续时间约为1-2小时，与饮食无明确关系，夜间较为明显。消化不良患者自述食欲下降，伴有恶心、呕吐，每日呕吐次数约为3-5次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物及胆汁。体重下降患者近3个月体重下降明显，下降幅度约为5公斤，无明显疲劳感，但自觉体力有所下降，精神状态尚可。

现病史腹痛加剧患者自述腹痛症状逐渐加剧，由最初的隐痛转变为剧烈疼痛，疼痛部位主要位于上腹部，疼痛频率由每周1-2次增加至每日数次。消化症状患者出现明显的消化不良症状，包括腹泻，每日排便次数可达5-6次，粪便呈水样，伴有黏液，无脓血，伴有明显的腹胀感。体重减轻患者体重持续减轻，3个月内体重下降超过10%，患者自觉体力明显下降，活动耐量减少，且伴有面色苍白、乏力等症状。

02体格检查

一般情况生命体征体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳，患者意识清醒，精神状态良好。营养状况患者体重指数（BMI）为24.5，属于正常范围。但近期体重下降明显，肌肉量减少，皮肤弹性稍差，指甲生长缓慢。皮肤黏膜皮肤色泽正常，无黄染、苍白或发绀，黏膜湿润，无出血点，口腔黏膜无异常，舌质淡红，苔薄白。

腹部检查腹部外形腹部平坦，无异常隆起或凹陷，未见胃肠型和蠕动波，腹壁静脉无曲张。腹部压痛腹部检查时，上腹部压痛明显，位于右侧肋缘下，疼痛性质为钝痛，压痛范围约为5cm×3cm，无反跳痛。腹部包块在腹部可触及一约3cm×2cm的肿块，质地坚硬，边界不清，随呼吸移动不明显，无触痛，考虑为肿瘤可能。

其他相关检查血液检查血常规检查结果显示，血红蛋白值略低，为110g/L，白细胞计数正常，血小板计数正常。肝肾功能检查指标均在正常范围内。肿瘤标志物肿瘤标志物CA199、CA125和CEA水平升高，分别为45.2U/ml、28.5U/ml和3.8ng/ml，超出正常参考值上限。影像学检查腹部CT扫描显示，小肠区域有占位性病变，病变部位肠壁增厚，管腔狭窄，周围有淋巴结肿大。

03辅助检查

实验室检查血常规血红蛋白水平为110g/L，低于正常参考值120-160g/L；白细胞计数正常，为4.5-10.0×10^9/L；血小板计数正常，为100-300×10^9/L。肝功能ALT和AST均在正常范围内，分别为28U/L和35U/L；总胆红素和直接胆红素水平正常，分别为17.1μmol/L和5.2μmol/L。肾功能血清肌酐水平为76μmol/L，尿素氮为6.8mmol/L，均在正常参考值范围内。电解质检查，钠、钾、氯水平正常。

影像学检查CT扫描腹部CT平扫显示，小肠区域可见一约4cm×3cm的软组织密度肿块，边界不规则，内部密度不均，周围脂肪间隙模糊，考虑小肠肿瘤可能。MRI检查MRI动态增强扫描提示，肿块呈不均匀强化，内部可见坏死灶，肿瘤与周围小肠壁粘连，淋巴结肿大，考虑恶性肿瘤可能性大。PET-CTPET-CT扫描显示，肿瘤区域代谢活性增高，考虑为恶性肿瘤，且未见远处转移征象，有助于评估肿瘤分期和制定治疗方案。

内镜检查小肠镜检查小肠镜检查发现，小肠肿瘤位于距回盲瓣20cm处，肿瘤直径约3cm，表面不平，有溃疡形成，活检病理证实为腺癌。肠系膜淋巴结活检术中行肠系膜淋巴结活检，结果显示部分淋巴结有转移迹象，提示肿瘤可能已侵犯淋巴系统。病理学分析病理学分析报告显示，肿瘤组织为分化较好的腺癌，细胞核异型性明显，核分裂象较多，肿瘤分化程度中等。

04诊断

初步诊断疾病诊断根据患者的临床表现、实验室检查、影像学检查和内镜检查结果，初步诊断为小肠腺癌。肿瘤分期结合肿瘤大小、淋巴结转移情况，肿瘤分期为T3N1M0，属于局部晚期。病理类型病理学检查显示，肿瘤为分化较好的腺癌，细胞核异型性明显，核分裂象较多，病理分级为G2。

鉴别诊断炎症性肠病需与炎症性肠病（如克罗恩病）鉴别，患者无长期腹泻、便血等炎症性肠病典型症状，且病理检查未发现典型炎症性改变。良性肿瘤需与良性肿瘤（如腺瘤）鉴别，良性肿瘤生长速度较慢，无溃疡形成，且病理学检查可见良性细胞特征。其他肿瘤需与其他肿瘤（如恶性淋巴瘤）鉴别，恶性淋巴瘤表现为全身症状，如发热、盗汗等，且病理学检查可见淋巴组织增生。

05治疗计划

治疗方案手术治疗建议行根治性小肠切除术，包括肿瘤所在的小肠段及其周