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自带药物注射免责协议书

甲方（患者或患者监护人）：

法定代表人：

联系地址：

联系电话：

乙方（医疗机构）：

法定代表人：

联系地址：

联系电话：

鉴于：

甲方因自身病情需要，希望在乙方医疗机构进行药物注射治疗，并自行携带药物至乙方处。为明确双方权利义务，保障医疗行为顺利进行，根据相关法律法规，经双方充分协商，达成如下协议。

一、甲方声明与承诺

甲方确认所携带用于注射的药物来源合法合规，是通过正规渠道购买或获得，不存在假冒伪劣、过期变质等质量问题。甲方保证向乙方提供药物的真实名称、成分、功效、使用说明、有效期等详细信息，并对所提供信息的真实性、完整性负责。

甲方知晓并充分理解自行携带药物进行注射可能存在的风险，包括但不限于药物不良反应、过敏反应、因药物质量问题导致的各种不良后果等。甲方自愿承担因使用自带药物进行注射而可能产生的一切风险和责任。

甲方在本协议签署前，已如实向乙方告知自身的病史、过敏史、用药情况等与本次药物注射相关的重要信息，如有隐瞒或虚假陈述，导致在药物注射过程中出现任何不良后果，甲方将自行承担全部责任。

二、乙方的权利与义务

权利

（1）乙方有权对甲方携带的药物进行审核和检查，包括但不限于药物的包装、标识、说明书、有效期等。如发现药物存在质量问题或不符合相关规定，乙方有权拒绝使用该药物进行注射，并要求甲方更换合格药物或采取其他合适的治疗方案。

（2）在注射过程中，若乙方发现甲方自带药物可能对患者造成严重不良影响或存在潜在风险，乙方有权立即停止注射行为，并采取相应的紧急救治措施。

义务

（1）乙方应按照医疗规范和操作流程，对甲方自带药物进行妥善保管，防止药物损坏、变质或丢失。在注射前，乙方应对药物进行再次核对，确保药物的名称、剂量、用法等与医嘱一致。

（2）乙方应安排具备相应资质和经验的医护人员为甲方进行药物注射操作，并严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，尽到合理的注意义务。

（3）在药物注射过程中及注射后，乙方应密切观察甲方的身体状况，及时发现并处理可能出现的不良反应或其他异常情况。如发生紧急情况，乙方应立即采取有效的救治措施，并及时通知甲方家属。

三、药物注射操作及注意事项

乙方医护人员在进行药物注射操作前，应向甲方详细说明注射的步骤、可能出现的风险及注意事项，确保甲方充分了解并同意后再进行操作。

甲方应积极配合乙方医护人员的工作，按照要求保持正确的体位和姿势，如实反馈自身感受。如在注射过程中出现任何不适，应及时告知医护人员。

注射完成后，甲方应按照乙方医护人员的指示在指定地点休息观察一段时间，经医护人员确认无异常后方可离开。如离开后出现与本次药物注射相关的不适症状，甲方应及时返回乙方医疗机构就诊，并告知医护人员具体情况。

四、责任承担

若因甲方自带药物存在质量问题（包括但不限于药物本身的缺陷、假冒伪劣、过期变质等），导致在注射过程中出现不良反应、医疗事故或其他不良后果，乙方不承担任何责任，相关责任由甲方自行承担。甲方应承担因此给乙方、第三方及其他任何主体造成的一切损失，包括但不限于医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等。

若因乙方医护人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，在药物注射操作过程中存在过错，导致甲方出现不良反应、医疗事故或其他不良后果，乙方应依法承担相应的责任。

若因不可抗力或无法预见、无法避免、无法克服的客观因素导致药物注射出现不良后果，双方应根据实际情况协商解决，互不承担违约责任。但乙方应在力所能及的范围内采取措施减少损失和不良影响。

五、必威体育官网网址条款

双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、患者隐私等信息予以必威体育官网网址。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。

本条款的必威体育官网网址期限为自本协议生效之日起[具体期限]年。

六、协议变更与解除

本协议的任何变更或补充需经双方协商一致，并签订书面协议。

在下列情况下，一方有权解除本协议：

（1）因不可抗力导致本协议无法继续履行；

（2）若甲方违反本协议约定，严重影响乙方正常医疗秩序或给乙方造成重大损失，乙方有权解除本协议，并要求甲方承担相应的赔偿责任；

（3）若乙方违反本协议约定，严重损害甲方合法权益，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担相应的赔偿责任。

七、争议解决

本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他条款

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字