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医院感染管理质量督查持续改进反馈表

一、基本信息

本次督查涉及[具体医院名称]的多个科室，包括内科、外科、妇产科、儿科等住院部以及急诊科、门诊部等区域。督查时间为[具体时间段]，督查人员由医院感染管理科专业人员、各临床科室护士长及部分资深医生组成。督查依据为国家相关医院感染管理规范、标准以及医院内部的感染管理制度。

二、督查发现的问题及分析

（一）手卫生方面

1.问题表现

部分医护人员对手卫生的重要性认识不足，在接触患者前后、进行无菌操作前等关键环节未严格执行手卫生规范。例如，在急诊科，有医护人员在为多位患者进行简单检查后，未及时洗手或使用速干手消毒剂，就直接接触下一位患者。

手卫生设施配备不完善。部分科室的洗手池数量不足，导致医护人员在忙碌时为了节省时间而忽视洗手。而且，部分洗手池的水龙头为手拧式，增加了二次污染的风险。此外，速干手消毒剂的放置位置不合理，有些放置在不易取用的角落，影响了医护人员的使用积极性。

医护人员对手卫生的依从性较差。通过现场观察发现，在一些病房，医护人员的手卫生依从率仅为[X]%。尤其是在工作繁忙时段，依从率更低。

2.原因分析

培训不到位。医院虽然定期组织手卫生培训，但培训内容缺乏针对性和实用性，没有结合实际工作场景进行详细讲解，导致医护人员对手卫生规范的理解不够深入。

工作压力大。随着医院患者数量的增加，医护人员的工作负荷加重，在紧张的工作节奏下，容易忽视手卫生这一重要环节。

管理监督不力。医院感染管理部门对手卫生的监督检查不够严格，缺乏有效的奖惩机制，对不遵守手卫生规范的医护人员没有进行及时的纠正和处罚。

（二）消毒隔离方面

1.问题表现

消毒方法不正确。部分科室在对医疗器械和物品进行消毒时，未按照规定的消毒时间、浓度和方法进行操作。例如，在口腔科，对一些复用的口腔器械清洗不彻底，消毒时间不足，导致器械表面仍残留有血迹和污垢。

隔离措施落实不到位。在感染性疾病科，部分医护人员在接触传染病患者时，未严格按照隔离要求穿戴防护用品，如未正确佩戴口罩、手套等。而且，病房的隔离标识不清晰，容易导致患者和医护人员误闯污染区域。

医疗废物管理不规范。部分科室存在医疗废物分类不清的情况，将感染性废物和生活垃圾混放。医疗废物收集容器未及时更换，导致溢出和泄漏。此外，医疗废物的转运过程也存在安全隐患，没有使用专用的转运工具，且转运人员未做好防护措施。

2.原因分析

缺乏专业知识。部分医护人员对消毒隔离的专业知识掌握不足，不清楚不同医疗器械和物品的正确消毒方法以及隔离措施的具体要求。

制度执行不力。医院虽然制定了完善的消毒隔离制度，但在实际工作中，部分科室没有严格执行，存在侥幸心理。

资源不足。一些科室由于经费紧张，无法及时更新和补充消毒设备和防护用品，影响了消毒隔离工作的质量。

（三）无菌技术操作方面

1.问题表现

操作不规范。在手术室、产房等无菌操作区域，部分医护人员在进行无菌操作时，未严格遵守无菌原则。例如，在手术过程中，手术器械传递不当，导致器械被污染。在静脉输液操作中，未严格消毒输液瓶口，增加了患者感染的风险。

无菌物品管理不善。部分科室的无菌物品存放不符合要求，未按照有效期先后顺序摆放，导致过期无菌物品仍在使用。而且，无菌物品的包装在储存过程中被损坏，未及时发现和处理。

2.原因分析

培训和考核不到位。医院对无菌技术操作的培训和考核不够严格，医护人员缺乏系统的无菌技术操作培训，对无菌原则的理解和掌握不够准确。

工作态度不严谨。部分医护人员在工作中存在麻痹大意的思想，对无菌技术操作的重要性认识不足，导致操作不规范。

（四）环境卫生方面

1.问题表现

病房卫生状况差。部分病房的地面、桌面、床单位等清洁不彻底，存在灰尘、污渍。病房的通风不良，空气污浊，容易滋生细菌和病毒。

公共区域卫生管理不到位。医院的电梯、楼梯、卫生间等公共区域清洁频率低，垃圾清理不及时，存在异味。

2.原因分析

保洁人员素质参差不齐。部分保洁人员缺乏专业的清洁知识和技能，清洁方法不正确，导致清洁效果不佳。

管理不到位。医院对环境卫生的管理缺乏有效的监督和考核机制，保洁人员的工作积极性不高。

三、改进措施

（一）手卫生改进措施

1.加强培训教育

制定详细的手卫生培训计划，定期组织医护人员进行培训。培训内容包括手卫生的重要性、手卫生规范、正确的洗手方法和速干手消毒剂的使用等。

采用多样化的培训方式，如理论授课、现场演示、视频教学等，提高医护人员的学习兴趣和效果。

定期对手卫生知识进行考核，将考核结果与个人绩效挂钩，促使医护人员认真学习和掌握手卫生知识。

2.完善手卫生设施

根据科室的实际需求，合理增加洗手池的数量，并将手拧式水龙头更换为感应式水龙头。

在病房、治疗室、护士站等关键位置合理放置速干手消毒剂，方便医护人员